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Transferts de compétences Médecin - Infirmière : La théorie, la réalité, les (...) Transferts de compétences Médecin - Infirmière : La théorie, la réalité, les limites

Dr P. JEAN, Pr JL. JOUVE & N. CHEVALIER

Nicole CHEVALIER
Directeur des soins
Coordonnatrice générale des soins,
Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

Mon propos sur le thème ne se veut ni sectaire, ni radical. Il se situe dans une approche professionnelle
basée sur ma conception de la profession infirmière

Le transfert d’activités envisagé concerne le transport " primaire ou secondaire " des malades par des infirmiers, sans médecin à bord de l’ambulance.

Définitions :

- Le transport sanitaire médicalisé du lieu de la détresse vers un établissement de soins effectué
dans le cadre d’un service mobile d’urgence et de réanimation ( SMUR) appelé " transport primaire " se
définit par une prise en charge et un acheminement médicalisé de malades ou blessés en état de détresse
vers l’établissement de santé capable de leur assurer les soins nécessaires.

- Le transport sanitaire urgent entre établissements de soins effectué dans le cadre d’un SMUR
communément appelé " transport secondaire " se définit par une prise en charge médicalisée pour assurer
le transfert d’un patient en état de détresse vitale, patente ou potentielle vers un établissement plus adapté
à son état de santé .
Ce mode de transport est motivé par un acte diagnostique ou thérapeutique non réalisable sur place ou par
une hospitalisation dans un service spécialisé.

Les 2 situations ne se situent pas dans le même contexte et peuvent appeler des réponses différentes.

Pourquoi proposer cette évolution ?

Une hypothèse avancée est la recherche d’une valorisation de la profession infirmière. Cette valorisation
passerait par une volonté de faire évoluer son champ d’exercice en développant son champ de compétences.

Si tel est le cas, ce nouveau positionnement nécessite impérativement
- Une acquisition complémentaire de connaissances : savoir, savoir faire et savoir être.
- Une révision des textes qui réglementent la profession en matière de réalisation d’actes,
d’application de prescriptions nominatives horodatées et signées d’un prescripteur

Mon commentaire :

Cette demande de transfert d’activités n’émane pas des infirmiers.
Depuis 1981, l’exercice infirmier est réglementé par des décrets successifs délimitant les actes autorisés.
La demande des professionnels porte sur la reconnaissance de compétences afférentes à leur formation
notamment une consultation IDE leur permettant dans certains secteurs de mettre en oeuvre leur savoir en
particulier dans le domaine de l’éducation, du conseil, il en est de même d’une prescription infirmière.
Cette demande n’a pas été entendue et n’apparaît pas dans le décret de 2002 introduit en 2004 dans
le Code de la santé Publique. Alors que nous ne sommes pas dans une situation de transfert mais de développement
et d’application d’un compétence afférente à la formation d’infirmier.

Dans le cas de ce transfert d’activités relatif aux transports primaires, nous pouvons redouter la reconnaissance
de 2 catégories d’IDE de l’urgence :
" L’expert " habilité à assurer seul un transport primaire, et l’ IDE des secteurs hospitaliers recevant l’ensemble
des entrants et soumis à un autre cadre de fonctionnement quant à la délégation d’actes et aux prescriptions.

De ce constat découle une 2ème hypothèse :
Cette évolution est un palliatif au problème démographique médical. Dans ce cas, ce n’est pas une valorisation
de la profession qui motive mais une solution permettant de gérer un manque. Est ce que cette
disposition restera pérenne ?
Nous devons aussi nous interroger sur la problématique de la démographie IDE. Aujourd’hui nous sommes
confrontés dans plusieurs régions à une pénurie de cette catégorie professionnelle . La pyramide des
âges cumulée à une baisse de l’attrait de ce métier peut faire craindre des manques encore plus importants
à brève échéance.

Il ne faudrait pas alors répondre par un transfert de compétences de l’infirmière à l’aide soignant !

Il existe des expérimentations de ce dispositif, la préoccupation en est sa généralisation . Cette nouvelle
organisation ne pourra pas s’appuyer sur des personnes cooptées de par la reconnaissance de leur savoir
faire.
Si le recours à la sortie d’un IDE sans médecin se justifie notamment par le fait que de nombreux cas ne
relèvent pas d’une urgence vitale et ne nécessite pas de geste thérapeutique , alors pourquoi utilisé un tel
dispositif ?
Cela valide de nouveau l’hypothèse de pallier à la problématique démographique pas seulement des
médecins hospitaliers mais aussi des médecins généralistes pouvant intervenir en permanence au domicile
du malade. Si tel était le cas, le médecin porterait un premier diagnostic et pourrait apprécier le degré de
gravité. En fonction de celui ci , il pourrait demander une surveillance paramédicale du transport sanitaire,
ce qui ne nous place pas dans le même contexte.

La problématique relève de l’organisation et de la permanence des soins .

Le contexte

Dans le cadre d’une intervention précoce rapide, l’IDE est envoyé sur les lieux de la détresse par le médecin
régulateur du SAMU pour :
- Procéder à une évaluation initiale de l’état de la personne
- Evaluer une situation de gravité présumée en appréciant des signes et des paramètres cliniques

Les résultats sont portés à la connaissance du médecin régulateur par téléphone qui donne les consignes
à suivre.

L’IDE peut disposer des protocoles préalablement établis et validés par un médecin , lui indiquant une
conduite à tenir devant tels signes.

Ces protocoles ont leurs limites : Le protocole est établi à partir d’ une situation donnée s’appuyant sur
des critères (hémodynamiques, cliniques…) et non sur le cas de X qui a sa propre histoire avec ses antécédents

Comment l’IDE a connaissance de la situation du patient et peut intégrer une dimension éthique : jusqu’où
est prise en compte la volonté du patient lorsque le diagnostic de la situation est en lien avec ses antécédents
 ?

Commentaire : cette prise en charge du malade ne s’intègre pas dans une démarche de soins au sens
du processus fondé sur une conception des soins infirmiers visant à dispenser des soins individualisés continus.
Il s’agit avant tout d’un constat de signes cliniques et mesures de paramètres conduisant à une action standard.

Approche juridique :

Nous avons une obligation de moyens par rapport à une situation présumée grave. En France, le
transport sanitaire primaire a été basé sur une intervention médicale , intervention médicale précoce.
Qu’est ce qui se passe si la situation tourne mal , comment vont se situer le malade et sa famille ? Sur
une situation présumée grave n’y a - t- il pas obligation d’envoyer la personne la plus compétente.