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Rôle des urgences dans la filière des prélèvements d'organes Rôle des urgences dans la filière des prélèvements d’organes

A. GEISSLER* & L. CASTANIER**

* Coordination des prélèvements et des greffes,
Hôpital de la Timone, CHU Marseille,
Boulevard Jean Moulin, 13385 Marseille

** Service des urgences,
Centre Hospitalier du Pays d’Aix
Avenue des Tamaris, 13616 Aix en Provence

Introduction

La greffe est devenue aujourd’hui une thérapeutique courante, efficace et reconnue, cependant limitée
par la pénurie d’organes disponibles. En France, chaque année, plus de 10 000 personnes ont besoin d’une
greffe d’organe. En 2004, seulement 3 948 ont pu être greffées, tandis que 252 malades sont décédés faute
de greffons (1). L’état de mort encéphalique (EME) est très rare. L’Agence de Biomédecine a, en 2004, recensé
2 515 personnes en EME sur 350 000 décès dans les établissements de santé.

Sur ces 2 515 personnes, seules 1 291 ont pu être prélevées , les autres ne pouvant l’être, soit par opposition
exprimée par le défunt lui-même de son vivant ou par la famille (30,6 %), soit pour des raisons médicales (17,1 %). Il est possible d’augmenter les chances des malades de bénéficier d’une greffe en développant
le prélèvement d’organe. Pour cela, il est indispensable d’effectuer un recensement exhaustif des EME
et de faire baisser le nombre d’oppositions au prélèvement. En 2004, le taux de donneurs prélevés par
million d’habitants a été de 21. Ce chiffre situe la France dans la moyenne internationale, bien loin derrière
l’Espagne (tableau 1).

L’activité de prélèvement suppose la connaissance des lois de bioéthique. Ces Lois ont permis à l’État de
prendre à son compte l’organisation de tout ce qui concerne le prélèvement et la greffe d’éléments du corps
humain. Les principes de ces lois tiennent compte du respect du corps humain, de la sécurité sanitaire et
du choix de chaque individu.

Législation

Lois de bioéthique du 6 août 2004

Les dons d’organes et de tissus sont anonymes et gratuits. Le principe du consentement présumé (loi
Caillavet du 2 décembre 1976) est repris. Tout citoyen majeur est considéré de par la loi favorable au don
d’organes et de tissus après sa mort.

Cependant, de son vivant, chacun peut témoigner de son opposition au don : soit de façon formelle en
s’inscrivant sur le registre national des refus, soit par un témoignage à ses proches. Il est fait obligation aux
médecins qui souhaitent pratiquer un prélèvement d’organe à des fins thérapeutiques, de consulter ce registre
et de rechercher auprès des proches le témoignage d’une éventuelle opposition au don. Si la personne
décédée était mineure ou majeure faisant l’objet de protection légale, le
prélèvement ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal y consente par écrit. Par cette nouvelle Loi l’Etablissement français des Greffes est remplacé
par l’Agence de Biomédecine. Les prélèvements et les greffes d’organes constituent une priorité nationale et
tous les établissements de santé doivent participer à l’activité de prélèvement en s’intégrant à des réseaux de
prélèvement.

Etat de mort encéphalique

Le substratum physiopathologique de l’EME est un arrêt de la circulation cérébrale responsable d’une destruction
complète et irréversible de l’ensemble des fonctions de l’encéphale. L’EME a une présentation clinique
caractéristique, sans confusion possible avec un coma végétatif ou un coma profond. Les signes cliniques
constituent le fondement même du diagnostic. La cause de la mort encéphalique doit être clairement
établie. Les signes cliniques à rechercher sont :

- un coma profond aréactif et hypotonique. En particulier, le patient ne réagit plus aux aspirations
pharyngées et endotrachéales ;

- l’absence de tout mouvement spontané ou déclenché par des stimuli douloureux, qui doit être
recherché au niveau de la face par la manoeuvre de Pierre Marie et Foix ;

- l’absence de réactions lors des stimulations des paires crâniennes, en particulier l’absence de réflexes
photomoteurs, cornéens, et oculocardiaques. La disparition définitive de la respiration spontanée est la
conséquence logique de la mort encéphalique. Pour mettre en évidence cette apnée, il faut observer les
mouvements de la cage thoracique après avoir débranché le respirateur. On constate alors l’absence de
mouvements respiratoires. Ce test repose sur l’absence de mouvements respiratoires déclenchés par un stimulus
hypercapnique et en l’absence de toute sédation, de toute curarisation et d’hypocapnie. La technique
la plus couramment utilisée est l’oxygénation de la personne décédée cliniquement, en 100 % d’oxygène, et
la déconnexion du respirateur avec une administration d’oxygène en intratrachéal, par la sonde d’intubation,
à un débit de 8 à 10 l/minute. Pendant l’épreuve, on vérifie soigneusement l’absence de tout mouvement
de la cage thoracique pendant une
dizaine de minutes et la présence d’une hypercapnie à la fin de l’épreuve. En revanche, les réflexes médullaires
peuvent être présents : réflexes ostéotendineux, réflexe de Babinski, opisthotonos, contraction des muscles
abdominaux ou abduction/ adduction du bras après stimulation nociceptive…
Les modalités du diagnostic de l’EME en vue d’un prélèvement d’organe ont été précisées par la loi (décret
n° 96-1041 du 2 décembre 1996 et arrêté du 24 décembre 1996).

Ce diagnostic repose sur un constat clinique fait par deux médecins :
- absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ;
- abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
- absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie ;
confirmé par un examen paraclinique attestant de la destruction irréversible du cerveau :
- soit deux EEG nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de 4 heures ;
- soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.

Recensement des EME

L’augmentation du recensement des sujets en EME est un des principaux objectifs de l’Agence de
Biomédecine. L’extrapolation à partir de données françaises et étrangères (2, 3) permet d’estimer le nombre
de donneurs potentiels supérieur à 3 500. Il y a encore dans les hôpitaux français une sous-estimation
et une sous-déclaration de la mort encéphalique.

De récents travaux ont montré que, dans les services de réanimation, plus d’un tiers des EME n’était pas
recensé (2, 4). La part des services d’urgences dans les donneurs potentiels non recensés est très mal évaluée,
Forget en retrouve 3/39, soit près de 8 % (4). Un recensement complet nécessiterait une discussion
entre le service d’urgence et la coordination des prélèvements, au sujet de tous patients ventilés présentant
une défaillance neurologique dont l’étiologie a été établie et pour qui une décision d’arrêt thérapeutique a
été envisagée.

Les contre-indications supposées ou l’anticipation à l’opposition de la famille représentent les principales
raisons de cette sous déclaration des EME. L’appel systématique de la coordination hospitalière doit être
encouragé. En cas de donneurs ou de greffons limites, la pertinence du prélèvement sera débattue avec les
équipes responsables des greffes, qui évalueront le rapport bénéfice/risque pour les patients en attente de
greffe. Il existe, soit dans son propre établissement, soit par l’intermédiaire d’un réseau déjà constitué ou en
voie de constitution, une coordination hospitalière des prélèvements, disponible et joignable (tableau 2).
Cette coordination aidera à l’évaluation du donneur potentiel, à sa prise en charge et à celle de ses proches,
ainsi qu’au transfert dans une réanimation d’un site autorisé si nécessaire. La nouvelle loi de bioéthique
précise que tous les établissements de santé devront participer à cette activité en s’intégrant dans des réseaux
de prélèvement. Ces réseaux organiseront les transferts de donneurs et/ou de personnels compétents.

Conduite à tenir devant un donneur potentiel

Devant un malade présentant une possibilité d’EME, il est indispensable d’assurer une perfusion et une
oxygénation optimales des organes. En effet, la qualité de la réanimation du donneur d’organes est un élément
déterminant dans la qualité des organes transplantés.

Une hypotension et une instabilité hémodynamique surviennent chez 80 à 85 % des donneurs d’organes
(5). La principale cause d’hypotension est une hypovolémie (vraie ou relative). Les objectifs définis par la
conférence d’experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) sont de maintenir une
pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg, une diurèse supérieure à 100 ml/h, une concentration
d’hémoglobine supérieure à 7,5 g/dl et une PaO2 supérieure à 80 mmHg (6). Le maintien de la pression
artérielle moyenne est obtenu grâce au remplissage vasculaire, associé à une réduction de la vasoplégie
par l’utilisation de vasopresseurs. Cette stratégie thérapeutique, en association avec une correction précoce
d’un éventuel diabète insipide, permet d’éviter un remplissage vasculaire massif délétère pour un éventuel
prélèvement pulmonaire. Pour le remplissage vasculaire, il est recommandé de préférer les gélatines. Devant
l’échec du remplissage vasculaire (2 fois 500 ml de colloïde en 20 min), il convient d’utiliser la noradrénaline,
qui apparaît être la catécholamine de premier choix dans cette indication. Une posologie initiale de 0,25
à0,5 μg/kg/min est proposée en première intention. Face à une dysfonction myocardique, l’administration
de dobutamine, voire d’adrénaline est indiquée. Les pertes urinaires doivent être compensées par un soluté
hypotonique (sérum glucosé à 2,5 %) enrichi en électrolytes et, si la diurèse dépasse 200 ml/h une substitution
de l’hormone antidiurétique doit être instituée par de la desmopressine (Minirin®).

Prise en charge de la famille

Comme pour toutes les familles, mais plus particulièrement pour les proches d’un malade admis en
défaillance vitale, une information médicale précoce et transparente doit être donnée. Cependant, le diagnostic
de certitude d’EME prend le temps nécessaire à la confrontation des éléments cliniques et paracliniques,
aussi le sujet du don d’organe ne sera pas en principe abordé au cours de la première rencontre.
De plus, pour une bonne compréhension des choses, il faut dissocier l’annonce de la mort et l’entretien pour
le don d’organe (7). La présence à cette discussion de la coordination hospitalière, formée à la conduite de
ces entretiens et capable de répondre à toutes les questions pratiques posées par les familles, est indispensable
(7, 8)

Conclusion

La mise en place d’une procédure d’appel systématique de la coordination hospitalière des prélèvements
devant toute suspicion d’EME doit augmenter le nombre donneur d’organe prélevé.

Bibliographie

 [1]



[11. Établissement français des greffes. Rapport d’activité et bilan des activités de prélèvement et de greffe en France en 2004
2. Senouci K, Guerrini P, Diene E et al. A survey of patients admitted in severe coma : implications for brain death identification and organ
donation. Intensive Care Med 2004 ; 30 : 38-44.
3. Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE et al. Estimating the number of potential organ donors in the United States. N Engl J Med 2003 ; 349
 : 667-674.
4. Forget AP, Roumilhac D, Hazzan, Pruvot FR, Noel C, Krivosic-Horber R. Évaluation du recensement des morts encéphaliques par la coordination
hospitalière de prélèvement au CHU de Lille. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 550-557.
5. Nygaard CE, Townsend RN, Diamond DL. Organ donor management and organoutcome : a 6-year review from a Level I trauma center.
J Trauma 1990 ; 30 : 728-732.
6. Agence de biomédecine, SFAR, SRLF. Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organe et
de tissus. Paris, Elsevier 2005.
7. Gortmaker SL, Beasley CL, Sheehy E et al. Improving the request process to increase family consent for organ donation. J Transpl Coord
1998 ; 8 : 210-217.
8. Siminoff LA, Gordon N, Hewlett J, Arnold RM. Factors influencing families’ consent for donation of solid organs for transplantation. JAMA
2001 ; 286 : 71-77.