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Plaies de la face Plaies de la face

C. CHOSSEGROS

Société de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale
CHU La Timone

"Le visage humain fut toujours mon grand paysage."
Colette, “Trait pour trait”

La campagne médiatique récente sur la greffe de visage a souligné une nouvelle fois le rôle affectif, relationnel,
esthétique et fonctionnel du visage. Ces différents rôles doivent être pris en compte dans l’urgence
faciale que constitue la plaie du visage, avec son corollaire, le respect d’un certain nombre de principes issus
de la chirurgie de guerre et de la chirurgie maxillo-faciale.

Les plaies du visage représentent une cause fréquente de consultation d’urgence.
Le challenge pour l’urgentiste sera de savoir quels sont les critères de gravité de ces plaies de la face (plaies
à traiter dans les 6 heures ou non), qui doit les prendre charge, comment les suturer. Bien sûr, chaque patient
est un cas particulier et les réponses à ces questions varient selon le patient mais aussi selon l’urgentiste ou
encore selon le centre qui va recevoir le patient.

1. Classification des régions faciales

La face est divisée du bas vers le haut en étage inférieur ou
mandibulaire, étage moyen ou maxillaire. L’étage supérieur
ou frontal fait déjà partie du crâne.
L’étage moyen est divisé en région latérale ou orbito-faciale
et en région médiane ou région nasale parfois élargie dans
les traumatismes violents en région ou complexe naso-frontoethmoïdo-
fronto-orbitaire (CNEMFO).

2. Les plaies à traiter dans les 6 heures

Avant de s’occuper de la face l’urgentiste aura bien sûr
réglé les urgences vitales, problèmes de ventilation, problèmes
de circulation sanguine et problèmes neurologiques.
Ce n’est qu’ensuite, qu’il s’occupera des urgences faciales à
traiter dans les 6 heures.

1. Hémorragies
La découverte d’un saignement imposera une hémostase en urgence, soit par compression s’il s’agit d’une
épistaxis (tamponnement antérieur et/ou postérieur), soit par ligature artérielle si l’artère sectionnée est visible
au travers de la plaie. L’urgentiste peut effectuer ce geste dans les formes simples. Dans les mêchages
endo-nasaux, une couverture antibiotique permettra de limiter les risques infectieux rétrograde, notamment
en cas de suspicion de rhinorrhée cérébro-spinale.

2. Plaies des paupières

Elles appartiennent aux traumatismes latéro-faciaux et font courir des risques ophtalmologiques, notamment
en cas de plaies du globe passées inaperçues ou encore de plaies de paupière laissant la cornée à
nu. Une protection oculaire est indispensable (compresse humide, pommade vitamine A sur l’oeil) avant l’arrivée
du spécialiste (ophtalmo et chirurgien maxillo-facial). Le nettoyage des plaies palpébrales nécessite en
plus du sérum physiologique des antiseptiques adaptés, comme la bétadine ophtalmique. La suture des
plaies palpébrale est faite avec des fils de suture adaptés (soie 6 ou 7/0 pour la peau et vicryl 5/0 pour le
plan profond, notamment le tarse).

3. Urgences à 6 heures parfois associées aux plaies faciales

- Fracture en trappe du plancher orbitaire

On rapproche ces traumatismes des précédents puisqu’ils appartiennent
également à la région latéro-faciale. Préférentiellement observé chez
le sujet jeune, la fracture en trappe du plancher survient souvent après un
traumatisme mineur sur le globe oculaire qui a provoqué alors l’incarcération
d’un muscle oculo-moteur dans le plancher orbitaire. L’étude du
regard vers le haut montre que l’oeil sain monte tandis que l’oeil traumatisé
reste immobile. Une désincarcération au bloc opératoire doit être effectuée
rapidement. Une prescription d’anti-inflammatoires pourrait limiter
l’oedème du muscle incarcéré, en attendant le geste chirurgical de libération
du globe.

- Compression du nerf optique

La compression du nerf optique ou " syndrome de section physiologique du nerf optique " entraîne la
cécité immédiate, avec mydriase, de l’oeil traumatisé. Le réflexe consensuel est conservé (l’éclairage de l’oeil
contro-latéral donne une contraction des deux pupilles dont la pupille traumatisée). La découverte d’une
esquille osseuse en regard du nerf optique fait poser, par certains, une indication de décompression en
urgence. Pour d’autres, les corticoïdes à haute dose (jusqu’à 10mg/kg) sont suffisants.

- Hématome de la cloison nasale

Il s’agit d’une complication assez rare des traumatismes faciaux qui peut aboutir à une nécrose de la cloison
nasale avec des conséquences esthétiques non négligeables. Le diagnostic est fait en soulevant la pointe
du nez et l’on voit alors saillir dans les orifices narinaires l’hématome de la cloison, donnant l’impression
d’une " framboise dans le nez ". Un drainage rapide s’impose.

3. Les plaies à traiter dans les 24-48 heures

Selon les régions faciales, plusieurs plaies faciales méritent d’être individualisées. La prise en charge du
tétanos a bien sûr été effectuée. Les plaies ont été nettoyées avant d’être suturées. Les sutures sont le plus
souvent faites en deux plans. Seules les zones franchement nécrosées sont enlevées, le reste est conservé.
Allons du haut vers le bas

1. Plaies du front

Elles ne posent pas de problème particulier et peuvent être fermées par l’urgentiste. Il faut vérifier qu’il n’y
ait pas de fracture du sinus frontal sous-jacent (scanner). On essaiera, si possible d’horizontaliser ces plaies
afin d’avoir un meilleur résultat esthétique.

2. Plaies des voies lacrymales

Elles relèvent du spécialiste et doivent être suturées sous microscope sur un tuteur de type Statisonde®.
Le bord libre palpébral doit être bien ajusté, notamment au niveau de la région ciliaire. Le tarse doit être
retendu. Un contrôle est souhaitable pour vérifier la perméabilité des voies lacrymales.

3. Plaies du nez

Leur suture se fait le plus souvent en un plan mais il faut tout de même contrôler l’alignement des cartilages
sous-jacents (alaires et triangulaires). Le risque de sténose narinaire est faible ; en cas de perte de substance
un calibrage de l’orifice narinaire par un tuteur en silastic est parfois indiqué. L’urgentiste peut suturer
les formes simples.

4. Plaies des joues

Elles posent peu de problèmes dans la majorité des cas. Parfois, dans les plaies profondes, on peut avoir
une section du nerf facial qui doit être suturée lorsque la section est située en arrière du bord antérieur du
masséter. Le contrôle de la motricité faciale est bien sûr un bon indicateur de la fonction faciale. Les plaies
jugales peuvent également toucher le canal de Sténon qui nécessite une suture sur tuteur ; cette suture relève
comme celle du facial d’un spécialiste en maxillo-faciale.

5. Plaies des lèvres

Elles peuvent être hémorragique lorsque l’artère orbiculaire est concernée. Sinon, le problème le plus délicat
est de bien aligner les zones jonctionnelles entre lèvre blanche et lèvre rouge. Les plaies des lèvres se
suturent en deux plans, un plan musculaire sur l’orbiculaire et un plan muqueux. Le vicryl 3/0 ou 4/0 est utilisé
pour la muqueuse et le muscle, tandis que la peau est fermée au fil monobrin 3/0 (type flexocrin).
L’urgentiste " un peu chirurgical " peut suturer ce type de plaies.

6. Plaies du menton

Elles se suturent en un plan, le plus souvent, d’autant qu’elles sont souvent sales. Par contre, il faut se
méfier d’une fracture de la symphyse mandibulaire sous-jacente ou d’une fracture des condyles mandibulaires
passée inaperçue !

7. Plaies des oreilles

Les plaies des oreilles sont proches de celles du nez et leurs sutures au fil à peau 4/0 ou 5/0 en un plan
doivent tenir compte de l’alignement des cartilages sous-jacents. En cas d’hématome (othématome) un drainage
doit être effectué. Il faut également savoir que ces plaies des oreilles peuvent se compliquer d’une infection
du cartilage sous-jacent (chondrite), aussi une couverture antibiotique (type Amoxicilline) est souvent
souhaitable. L’urgentiste peut les prendre en charge.

8. Plaies du cou

Elles ne font pas partie stricto sensu de la face mais peuvent être associées notamment lors des coups de
feu. Le contrôle de la motricité des bras et des jambes contro-latéraux et éventuellement des gros vaisseaux
(artériographie) en regard est parfois utile. Leur suture relève de l’urgentiste.

9. Coups de feu

Comme les brûlures, les coups de feu de la face ont des spécificités par rapport aux autres plaies faciales.
Une fois la liberté des voies aériennes et le drainage gastrique assurés, se pose la question de l’état des
structures concernées. Un bilan clinique est effectué, notamment sur les plans neurologiques et ophtalmologiques.
Le scanner cranio-facial complètera utilement ce bilan clinique.
La chirurgie se fera en plusieurs temps par le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale :
- temps immédiat : nettoyage des lésions, exérèse des tissus nécrosés, maintien des espaces osseux (occlusion
dentaire).
- temps précoce : reconstruction plan par plan selon l’état des structures restantes, afin d’obtenir une bonne
couverture cutanée, une bonne fonction masticatrice et une continence labiale.
- temps tardif : reconstruction secondaire en cas de perte de substance importante ne permettant pas une
reconstruction précoce.

La prise en charge des plaies faciales doit respecter certains principes élémentaires. La qualité du résultat
en dépend. Ceci justifie la nécessité d’une parfaite collaboration entre les spécialistes des urgences et les
spécialistes de la face.