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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2006 > Jeudi 23 Mars 2006 > Conférences 23-03-2006 > Les pièges de la traumatologie pédiatrique

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Les pièges de la traumatologie pédiatrique Les pièges de la traumatologie pédiatrique

M. PANUEL*, JL. JOUVE**

*Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Nord
**Service d’Accueil des Urgences Pédiatriques, Hôpital Timone-Enfants
CHU Marseille

La traumatologie est une des causes principales d’admission aux urgences. Seront exclus de cette présentation
les problèmes spécifiques posés par l’enfant polytraumatisé. Le propos concerne la traumatologie
courante. Il faut rappeler que les particularités pédiatriques des lésions traumatiques tiennent aux caractéristiques
du squelette en croissance : plasticité relative de l’os compact et spongieux, vulnérabilité des structures
cartilagineuses de la chondro-épiphyse, grandes capacités de réparation et de remodelage.
Des pièges peuvent survenir à l’étape diagnostique clinique et radiologie et à l’étape thérapeutique

L’examen clinique

L’examen clinique est bien entendu source de pièges ne serait ce que parce que la démarche diagnostique
concerne 3 intervenants à savoir le médecin, les parents et l’enfant. C’est essentiellement au cours de
l’interrogatoire que l’on retrouve les erreurs les plus fréquentes en traumatologie. Ceci est lié aux difficultés
parfois importantes à obtenir les renseignements simples que sont circonstances de l’accident, délai écoulé,
importance de l’impotence fonctionnelle initiale. En effet en pédiatrie arriveront en urgence de façon identique
une contusion bénigne constatée par les parents à la sortie de l’école et une boiterie chronique sur une
épiphysiolyse datant de plusieurs semaines. Rappelons les deux sources d’erreur principales de l’orthopédie
pédiatrique :
- Une cause traumatique est presque toujours rapportée par les parents face à une douleur
ou une impotence fonctionnelle.
- Les douleurs rapportées sont fréquentes notamment douleurs du rachis se présentant comme
des douleurs de hanche, douleurs de hanche se présentant comme des douleurs du genou.

Les pièges de l’exploration radiologique

- Les pièges de l’indication

- Le piège d’une demande abusive : ainsi, sur deux études contemporaines réalisées aux urgences
pédiatriques du CHU de Marseille en 2000, moins de 30% des clichés pratiqués étaient pathologiques. Par
conséquent, l’indication doit en être rigoureuse.
- Le piège d’une demande inappropriée

  • Se contenter d’une échographie alors que l’examen à réaliser est une radiographie peut
    conduire à la méconnaissance d’une lésion osseuse sous-jacente révélée par le traumatisme.
  • Demander des clichés comparatifs est plus qu’un piège, c’est aussi une erreur : cette notion
    est clairement énoncée dans les recommandations du " Guide des indications des examens
    d’imagerie " (http://www.sfrnet.org).
  • La radiographie du crâne pour traumatisme (en dehors du bilan lésionnel d’une suspicion
    de sévices) ne fait plus partie de l’arsenal diagnostique depuis de nombreuses années.

- Les pièges de la réalisation des radiographies standard. Leur qualité doit être irréprochable car elles
permettent dans la plupart des cas le diagnostic. Il est cependant quelquefois difficile de pratiquer des clichés
stricts chez le jeune enfant ou chez l’enfant algique.

- Les pièges de la lecture des radiographies standard

  • Tout urgentiste doit connaître les principes de lecture des clichés osseux et se référer autant
    que faire se peut à un radiologue et/ou un orthopédiste pédiatre.
  • Les particularités anatomiques normales du squelette en croissance et leurs variantes sont
    autant de pièges diagnostiques (maturation irrégulière de la chondro-épiphyse, trou nourricier
    diaphysaire…).
  • Les lésions traumatiques des os des membres de l’enfant peuvent être complètes, et alors de
    diagnostic facile, ou incomplètes, et alors à fort risque d’être manquées. Ainsi des formes
    particulières touchent les diaphyses et les métaphyses : fracture en cheveu, en bois-vert, en
    tore, incurvation traumatique (fracture " plastique "). Les lésions de la chondroépiphyse
    répondent à la classification de Salter et Harris modifiée par Ogden ; elles s’accompagnent
    dans la plupart des cas d’un épanchement articulaire et/ou d’une modification des liserés
    graisseux adjacents qu’il faudra impérativement savoir reconnaître (coude, poignet, genou,
    cheville). Leur méconnaissance peut avoir de lourdes conséquences fonctionnelles.
  • Certaines zones anatomiques ont également des particularités source de pièges. Le bassin
    de l’enfant et l’adolescent comprend de nombreuses apophyses d’insertion dont la partie cartilagineuse peut être arrachée en particulier lors de la pratique de sport. Quant au rachis de
    l’enfant, ses propriétés anatomiques et biomécaniques d’os en croissance expliquent les formes
    particulières de traumatisme auxquelles il est exposé.

- L’imagerie en coupe (scanner ou IRM) peut s’avérer indispensable dans les fractures complexes articulaires
et dans l’exploration du rachis et des ceintures.

- Les pièges du traitement

A l’étape thérapeutique, l’erreur principale consiste à sous estimer les difficultés du traitement et à s’engager
dans une prise en charge thérapeutique complète au sein même du service des urgences.
En effet la capacité de résistance à la douleur de même que la patience de l’enfant en bas âge est forcément
limitée et il paraît difficile de pouvoir pousser les indications thérapeutiques au sein des urgences au
delà de l’immobilisation d’une fracture non déplacée et d’une suture de plaie superficielle. L’utilisation de
moyens d’analgésie nouveaux semble avoir laisser espérer à un élargissement de la prise des indications thérapeutiques
ambulatoire. L’expérience montre cependant qu’à ce jour la plupart des actes effectués chez l’enfant
doivent pouvoir être réalisés dans des conditions optimales et sous anesthésie générale. La difficulté du
médecin urgentiste va donc être de parvenir malgré la pression de l’entourage familial, à évaluer les possibilités
thérapeutiques offertes par son plateau technique et sa connaissance personnelle de la pédiatrie afin
de choisir la meilleure option.