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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2006 > Jeudi 23 Mars 2006 > Tables rondes 23-03-2006 > Prise en charge d’un malaise à domicile


Prise en charge d'un malaise à domicile Prise en charge d’un malaise à domicile

Dr V. VIG, Dr O. CHIBANE-DONATI, Pr F. BERTRAND

Régulation des malaises

Dr Véronique VIG
SAMU 13
Hôpital Timone
Marseille

Le nombre d’appels pour malaises au SAMU / CENTRE 15 est fréquent.
Cela pose trois problèmes essentiels :
- Evaluation du niveau de gravité.
- Quels moyens doit -on engager ?
- Quelle orientation doit-on envisager pour ces patients ?

En régulation médicale, seul l’interrogatoire permet par l’analyse précise des symptômes, des circonstances
d’apparition et d’évolution de déterminer les malaises nécessitant une prise charge rapide.
La détermination des critères de gravité immédiate (G) ou potentielle (T) et /ou de la nécessité de soins
(S) conditionne l’envoi des moyens les plus lourds. Ces malaises doivent être transférés vers une structure de
soins adaptée et spécifique à la pathologie suspectée.
Les autres malaises sont, soit dirigés vers les services des urgences lorsqu’ils nécessitent des explorations
complémentaires, soit laissés au domicile avec visite par un médecin généraliste ou simples conseils.
Cependant, d’autres facteurs sont pris en compte lors de la régulation médicale, il s’agit de la composante
sociale (V).

Niveau d’urgence : U=GxTxSxV

La technique d’évaluation de la gravité repose sur l ’interrogatoire croisé et privilégie l’interrogatoire direct.
L’étude des prodromes et l’analyse des éléments circonstanciels sont déterminants.
L’existence de symptômes associés ainsi que l’évolution et l’existence de signes post critiques permet :
- d’orienter vers un diagnostic
- l’envoi du moyen le plus adapté.

Bibliographie
 [1]

Prise en charge des malaises en pré-hospitalier

Dr Oumelkheir CHIBANE-DONATI
Bataillon de marins pompiers de Marseille

La conférence de consensus de 1996 définit le malaise comme : " un épisode aigu, régressif, qui est
caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance (…) Le retour à l’état antérieur est spontané,
rapide ou progressif ". Lorsque l’épisode s’accompagne de perte de connaissance (PDC) on parle de syncope,
et de lipothymie lorsque la vigilance est conservée.
Notre démarche en pré hospitalier s’attache à répondre à 4 questions essentielles :

1. Le malaise est-il grave ?

L’interrogatoire du patient s’il est réalisable, et/ou des témoins, oriente le diagnostic dans 50 % des cas.
En pré hospitalier cet interrogatoire, s’il est difficile à mener (lieu public, famille pressante, agitation), s’attache
à préciser :
- les circonstances de survenue
- le facteur déclenchant
- les prodromes
- l’existence d’une perte de connaissance ainsi que sa durée
- les antécédents personnels
- les antécédents familiaux de mort subite, de coronaropathie
- les thérapeutiques habituelles et/ou les conduites addictives

L’examen clinique, complet et systématique, ne doit pas négliger une lésion traumatique associée. Il comporte
 : TA couché, voire debout, bilatérale, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, hémoglucotest
(HGT).

L’examen paraclinique comprend de façon indispensable l’ ECG, même chez le sujet jeune et notamment
lorsqu’il existe un contexte d’effort et/ou des antécédents cardiologiques. Le dosage de l’hémoglobine, le
dosage du CO expiré et celui du CO percutané sont largement utilisés au BMPM ainsi que dans d’autres
SMUR, les dosages des toxiques sanguins, des enzymes cardiaques, du pro Bnp, des gaz du sang sont encore
peu pratiqués.

Les principaux diagnostics graves évoqués chez le sujet d’âge mur sont : le syndrome coronarien aigu (SCA),
le BAV de haut degré, les troubles du rythme paroxystiques, l’hypertension artérielle pulmonaire, l’embolie
pulmonaire (EP), la tamponnade et le dysfonctionnement de pace maker, et chez le sujet jeune : le SCA, le
syndrome de Wolf Parkinson White, le rétrécissement aortique, la cardiomyopathie obstructive (CMO).

2. Quel traitement immédiat ?

Les principaux traitements pré-hospitaliers à instaurer en dehors des traitements d’urgence de l’arrêt cardio-
respiratoire et des comas, sont détaillés dans le tableau n°1.

3. Quelle est l’orientation du patient victime d’un malaise ?

Les malaises d’origine cardiaque sont adressés en salle de coronarographie ou en USIC. Certains malaises
son adressés en réanimation, les plus nombreux au SAU.
A domicile, on laisse :
- le sujet jeune, sans antécédent personnel ou familial, dont le malaise présente une symptomatologie
typiquement vaso vagale, avec examen clinique et ECG normaux.
- l’hypoglycémie et les crises convulsives en fonction du contexte, du risque de récidives,
du suivi et après correction.
- La crise d’hystérie qui cède spontanément, sans doute diagnostic, avec des antécédents
et un contexte évocateurs.

4. Le transport doit il être médicalisé ?

La réponse à cette question tient compte des particularités géographiques, de la disponibilité des SMUR
locaux et des moyens proposés en alternative pour le transport non médicalisé (VSAV, ambulance privée).
A Marseille, le transport est médicalisé :
- Systématiquement si l’origine cardiaque du malaise est avérée ou suspectée
- Patient adressé en USIC ou réanimation
- Devant une crise convulsive inaugurale
- Devant tout coma hypoglycémique, si le retour à l’état antérieur n’est pas complet
malgré une thérapeutique bien menée
La prise en charge des malaises en pré hospitalier est complexe et présente des pièges. L’adoption d’une
attitude systématique comprenant un examen clinique complet, un ECG 12 ou 17 dérivations, un HGT permet
en grande partie de les éviter. Le diagnostic d’hystérie ne peut être qu’un diagnostic d’élimination.

Bibliographie
 [2]

Prise en charge du malaise à domicile

Pr François BERTRAND
Service de Médecine Générale d’Urgences
Hôpital Saint-Roch
CHU de Nice

La prise en charge aux urgences d’un malaise préalablement médicalisé par une équipe pré-hospitalière
soulève trois questions principales :
- La gravité, implicite puisqu’un médecin pré-hospitalier a jugé utile d’acheminer le patient jusqu’au service
des urgences, est-elle réelle ?
- Quels examens complémentaires doit-on obligatoirement réaliser en temps limité pour orienter le diagnostic
 ?
- Enfin, qui pourra-t-on laisser sortir sans risque au terme de ce bilan ?
Nous allons tenter de répondre à ces trois questions.

Le malaise est-il révélateur d’une pathologie grave ?

Le terme de malaise est ambigu. Aussi un interrogatoire soigneux doit-il s’attacher à définir au mieux la
symptomatologie ressentie par le patient, ce qui permet d’éliminer d’autres situations cliniques pour lesquelles
la démarche diagnostique est différente : vertige aigu, chute isolée.

On définira un malaise comme une sensation de perte de connaissance ou de mort imminente, que
celle-ci s’accompagne ou pas d’une réelle lipothymie ou d’une altération brève de la conscience. On considèrera
que la présence d’une instabilité hémodynamique, d’une douleur thoracique, d’une dyspnée, de
céphalées, de convulsions ou de signes neurologiques en foyer, le caractère itératif de la symptomatologie,
et un âge supérieur à 55 ans sont des signes potentiels de gravité.

Toutefois, la présence ou l’absence de ces derniers ne permettent pas à eux seuls d’affirmer qu’un malaise
soit grave : ainsi un banal malaise vagal peut-il être révélateur d’un infarctus du myocarde ou d’une
hypovolémie aigüe, et au contraire une hypotension franche accompagner un malaise vagal sans gravité.

C’est pourquoi, un bilan minimal est-il nécessaire aux urgences

Quels examens complémentaires faut-il réaliser ?

Certains d’entre - eux doivent être systématiques, et d’autres sont fonction du contexte :

- Les examens complémentaires à faire toujours :

  • La recherche d’une hypotension orthostatique, lorsque la pression artérielle est normale en position couchée. Celle-ci doit être mesurée après dix minutes de repos couché, puis en orthostatisme, au bout d’une, deux et trois minutes. Une baisse de la maxima de 20 mm de Hg ou plus, et de la minima de 10 mm Hg ou plus suffit à affirmer le diagnostic.
  • L’électrocardiogramme douze dérivations : les troubles du rythme cardiaque ne sont pas l’apanage des personnes âgées, en particulier le syndrome de Wolf-Parkinson-White, et le syndrome de Brugada. Aussi ne faut-il pas se priver de le faire.

- Les examens complémentaires en fonction du contexte :
Sans les énumérer tous, il paraît légitime de réaliser :

  • Un bilan hydro-ionique si l’on soupçonne une deshydratation ou si le patient est traité par des diurétiques.
  • Une numération et formule sanguine lorsqu’il existe une hypotension ou une instabilité circulatoire
  • Une glycémie capillaire chez les patients diabétiques traités
  • Un dosage de la carboxy hémoglobine lors d’un malaise au domicile en hiver
  • Un dosage des lactates si une crise convulsive est vraisemblable
  • Un ECG avec massage sinocarotidien lorsque l’anamnèse permet d’évoquer la possibilité d’une hypersensibilité du sinus, en particulier chez la personne âgée.

Au terme de l’interrogatoire, de l’examen clinique, et de ce rapide bilan, on est dans trois quart des cas en
mesure de porter un diagnostic cohérent. Se pose alors la troisième question.

Qui peut-on laisser sortir en toute sécurité ?

Sous peine de voir revenir rapidement le patient aux urgences, le retour au domicile n’est possible qu’à
trois conditions :
- bénignité de l’étiologie : un malaise d’origine psychiatrique dûment identifié, les pertes de connaissances
vagales sans maladie grave sous -jacente, les hypotensions orthostatiques iatrogènes, la crise comitiale d’un
épileptique déjà connu et chez qui la cause déclenchant a pu être déterminée.
- environnement favorable, capable d’assister momentanément le patient s’il en est besoin ;
- conseils de prévention secondaires adaptés à la pathologie du patient, et information du médecin traitant.

Il faut par contre hospitaliser tous les malaises présentant un danger évolutif :
- En secteur de surveillance continue, avec monitorage : les syncopes, les malaises suspects d’une cause
cardiaque, les patients ayant des antécédents de coronaropathie et ceux qui ont eu des palpitations.
- Dans le secteur d’hospitalisation de courte durée : les malaises s’accompagnant d’une anomalie de la
pression artérielle, de fièvre, d’hypoxie, d’une anémie dont la cause n’est pas documentée, ceux qui s’accompagnent
de conséquences traumatiques, et enfin les syncopes d’effort.

Cette phase d’hospitalisation courte s’avère en général suffisante, le gain diagnostic ne progressant en
général que très peu avec l’allongement de la durée d’hospitalisation.

Bibliographie
 [3]


[1Guide d’Aide à la Régulation au S.A.M.U. / Centre 15, 1er Edition 2004, SFEM éditions SAMU DE FRANCE

[21. Prise en charge des malaises au service d’accueil et d’urgences. Conférence de consensus. SFMU avril 1996
2. Lestavel P, Marquie C. " Malaise ", lipothymie et syncope. Encycl. Méd. Chir. Paris : Elsevier ; 24-001-B-10. Urgences.
3. Taboulet P, Haas L. Syncopes et lipothymies. In Urg. Méd. Chir de l’adulte. Paris : Arnette. P 192, 196.
4. Blanc J.J. Prise en charge des syncopes aux urgences. In réanimation 12 (2003). Paris : Elsevier. P491, 494.
5. Leyral J, Barbou F et al. Syncope du sujet jeune : intérêt diagnostique de l’électrocardiogramme en médecine d’urgence. In JEUR,
2003, 16, 213-223

[31. F.BERTRAND, et Coll. Etude prospective des pertes de connaissance des patients de plus de 65 ans dans un service d’urgence, JEUR,
1993, 6, 148-153.
2. F.BERTRAND, et Coll. La constatation d’un purpura cervico-facial dans les suites d’un,e perte de connaissance est en faveur d’une
épilepsie Grand mal : étude prospective sur 100 malades Réan. Soins Intens. Méd. Urg., 1992, 8 (5-6), 270-273 .
3. B.BLETTERY, et Coll. Malaises dans un service d’urgence. Approche diagnostique, Presse Méd., 1989, 18, 753-756.
4. C.BORDE, et Coll. Malaises et pertes de connaissance du sujet âgé. Evaluation prospective des méthodes d’investigations. Rev. Méd.
Interne, 1986, 7, 26-34. Conférence de consensus de la Société Francophone d’Urgence Médicale, 26/ 04/ 1996 : Prise en charge
des malaises au service d’Accueil des Urgences
5. DUMONT E, Syncopes de l’adulte (Dossier) Prescrire, 1998, 188, 692-701
6. ELLRODT A Perte de connaissance, malaise, Guide pratique des Urgences médicales, ESTEM, 1995, 310-332
7. FRITSCH F. et Coll. Le syndrome de Brugada : une étiologie à toujours évoquer devant un malaise ou un trouble du rythme chez
l’homme jeune. JEUR, 2002, 15, 33-36
8. KAPOOR WN, et Coll. A prospective evaluation and follow up of patients with syncope, N England J of Med, 1983, 309 (4), 197-
204.
9. KOENIG D, et Coll. Syncope in young adultes : evidence for a combined medical and psychiatric approach, J Intern Med, 1992,
232, 169-176.
10. PUISIEUX F. Syncopes du sujet âgé EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1133, 2006