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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2006 > Jeudi 23 Mars 2006 > Conférences 23-03-2006 > Traumatismes abdomino-pelviens de la femme enceinte

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Traumatismes abdomino-pelviens de la femme enceinte Traumatismes abdomino-pelviens de la femme enceinte

L. CRAVELLO

Département de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de La Conception
147 Bd Baille
13385 MARSEILLE Cedex 05

Généralités

1- La nature des traumatismes

Les traumatismes les plus fréquents sont les chutes directes sur l’abdomen ou autres chutes " indirectes ",
les coups et blessures volontaires, les traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobiles, piétons),
et les autres traumatismes suite à des accidents domestiques ou des accidents du travail ; il s’agit de
traumatismes abdominaux fermés. Les traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle, par arme
blanche, ou par divers objets sont plus rares.

2- L’importance du traumatisme

Le traumatisme peut être violent, avec un pronostic vital maternel rapidement engagé et indication chirurgicale
urgente, ou au contraire l’état maternel semble peu inquiétant.

3- Le terme de la grossesse

Il existe bien entendu une différence entre le 1er trimestre de la grossesse, où l’utérus est un organe pelvien,
protégé par le bassin osseux, et le 2ème - 3ème trimestre, où l’utérus devient un organe abdominal
refoulant les viscères et particulièrement exposé. Par ailleurs, le terme de la grossesse au moment du traumatisme
conditionne la viabilité foetale (dès la 25-26ème semaine d’aménorrhée) et donc le pronostic foetal
en cas de naissance " non différable ".

Epidémiologie

1- Les traumatismes utérins non perforants

Les accidents de la voie publique sont les plus fréquents. Les femmes enceintes ont été impliquées dans
0,76% à 1,38% des accidents sur des statistiques françaises (Ouest-Parisien, années 70-80) et 6,9% des cas
sur des statistiques américaines (Etat de New York). La part des accidents de la route et des traumatismes
en général dans la mortalité maternelle a tendance à augmenter, car les causes médicales et obstétricales
diminuent. Malgré tout, le port généralisé de la ceinture de sécurité et les améliorations en sécurité passive
des automobiles ont été des progrès significatifs.

2- Les traumatismes utérins perforants

Ils sont a priori très rares (moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975), mais on peut raisonnablement
considérer que la sous-estimation est importante. Les plaies par balle, et dans une moindre mesure
par arme blanche, sont largement prédominantes.

3- Les conséquences pour le foetus

Elles ont été analysées par Weiss, dans une étude rétrospective portant sur 16 états américains entre
1995 et 1997. Sur 15 000 morts foetales colligées dans les registres, 240 étaient rapportées à un traumatisme
maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes). Les traumatismes en question étaient des accidents
de la route (82%), des plaies par armes à feu (6%), et des chutes (3%) ; une mort maternelle était associée
dans 27 cas (11%).

4- L’âge gestationnel au moment du traumatisme

Il a été étudié par Connolly, dans une étude rétrospective de l’Université de Caroline du Nord (1987-93)
portant sur 476 dossiers. L’âge gestationnel au moment du traumatisme était de 25,9 SA en moyenne, et
celui de l’accouchement était de 37,9 SA en moyenne. Les coups et blessures sont fréquents avant 18 SA,
les chutes s’observent entre 20 et 30 SA, alors que les accidents de la route sont homogènes pendant toute
la grossesse.

Les traumatismes fermés en début de grossesse

La situation est voisine de celle d’un traumatisme en dehors de la grossesse. Les risques principaux sont
ceux de plaies du foie, de plaies de la rate, d’hématomes rétro-péritonéaux, ou de lésions extra-abdominales.
Le bilan du traumatisme doit être classique (bilan biologique sanguin, échographie abdomino-pelvienne,
voire scanner abdominal). Une grossesse déjà connue ne doit pas retarder la réalisation des examens
d’imagerie indispensables au bilan du traumatisme ; parfois, la grossesse est méconnue et ce sont ces
mêmes examens d’imagerie qui en font le diagnostic.

Il est impératif de s’assurer du caractère évolutif de la grossesse lors de l’admission de la patiente, par une
échographie obstétricale confirmant la vitalité foetale ; dans ce cadre, un transfert de la patiente vers un service
de radiologie est suffisant.

Le risque d’avortement post-traumatique pur est très rare (estimé < 1% sur 250 000 cas), et la prise en charge
se fait en fonction des lésions suspectées. Si le traumatisme est bénin, il faut contrôler la vitalité foetale à
distance et effectuer une prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh-. Si une lésion viscérale
est suspectée, une exploration chirurgicale devient indiquée, et une tocolyse post-opératoire par béta2-
mimétiques connaît de larges indications.

Les traumatismes fermés au 2-3ème trimestre de la grossesse

L’utérus devient un organe abdominal, protège les organes intra-abdominaux, et devient la cible préférentielle
de tout traumatisme abdominal.
Les conséquences doivent être étudiées pour l’utérus (lésions anatomiques) et pour le foetus

1- Les lésions utérines

- La rupture utérine : elle peut se faire par éclatement, en cas de traumatisme violent sur utérus sain, et siège
sur la face antérieure ou le fond utérin. Il s’agit d’un accident gravissime : mort foetale quasi constante, pronostic
vital maternel engagé par choc hémorragique. La rupture peut aussi correspondre à une désunion
d’une cicatrice utérine (antécédent de césarienne essentiellement) : le traumatisme est parfois peu inquiétant,
le tableau bâtard, mais le pronostic foetal est meilleur (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes).

- Le décollement placentaire : par traction sur le cordon, par compression de la veine cave inférieure avec
hyperpression locale, par phénomène d’hyperpression - décélération. Le décollement placentaire est parfois
peu symptomatique, mais conséquences foetales sont toujours potentiellement graves. Le risque global de
décollement placentaire a été estimé à 5,9% par Pearlman.

2- Les lésions foetales

Elles sont en théorie nombreuses, mais rares en pratique, sauf en cas de fracas majeur : traumatisme
direct du foetus (tête) à travers l’utérus, compression contre le rachis dorso-lombaire ou le bassin maternel,
à l’origine de fractures du crâne foetal, d’autres lésions osseuses, de plaies des membres.

3- Les conséquences materno-foetales des traumatismes

- L’accouchement prématuré : par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire
à une rupture des membranes), ou induit (extraction foetale programmée).

- L’hémorragie foeto-maternelle par micro-transfusions : elle est responsable d’anémie foetale aiguë avec
souffrance foetale, de mort foetale in utero si elle est massive.

- La mort in utero : suite à un traumatisme grave, hématome rétro-placentaire, hémorragie foeto-maternelle,
anoxie.

4. Conduite à tenir

L’étape initiale indispensable est d’évaluer l’état maternel : sur le plan général (gravité du traumatisme,
état hémodynamique, premiers bilans biologiques ou radiologiques) et obstétrical (examen obstétrical : examen
du col, recherche de contractions utérines). L’étape suivante est d’évaluer les conséquences foetales du
traumatisme : recherche des bruits du coeur, monitoring, échographie obstétricale, test de Kleihauer (recherche
et quantification d’hématies foetales dans le sang maternel).

Par la suite, en cas de traumatisme bénin avec bilan négatif, la conduite est la suivante :
- surveillance hospitalière pendant 24 h, contrôle du monitoring, contrôle échographique,
- rédaction du certificat médical initial,
- tocolyse si contractions utérines significatives.

En cas de traumatisme grave, avec état hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine ou
souffrance foetale, une exploration chirurgicale devient indiquée : laparotomie ± césarienne en fonction du
terme (avec éventuelle corticothérapie préalable).

Les traumatismes abdominaux perforants

Les viscères sont plus ou moins protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée du traumatisme, et l’utérus et
le foetus sont particulièrement exposés. L’exploration chirurgicale est quasi systématique, le plus rapidement
possible, elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’effraction péritonéale. Le pronostic foetal est
aggravé si le traumatisme survient en période de grande prématurité, ou s’il existe des blessures foetales
directes. Le traitement dépend du bilan lésionnel : suture utérine si plaie franche, hystérectomie si plaie complexe,
traitement des lésions des organes de voisinage. Tous les types de lésions directes (viscérales, utérines,
et foetales) ayant été décrits, aucune systématisation n’est possible.