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Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus décalage du segment de ST

7e Conférence d’Experts (2003)

Vendredi 7 novembre 2003 - Aix en Provence
Révision 27 avril 2005

Panels d’experts extérieurs : Pr. J.-L. Bonnet (Marseille), Pr. E. Ferrari (Nice), Dr. P. Sauval (Paris), Dr. F. Lapostole (Bobigny)
Panels d’experts régionaux de 45 médecins des services d’urgence et des SAMU-SMUR de la région PACA
Synthèse et réécriture : R. Domergue, F. Bertrand, M. Alazia, J.-M. Minguet, P. Graveline, J.-P. Auffray, J. Levraut, B. Rocamora (Groupe d’Ecriture des Recommandations en Médecine d’Urgence de la région PACA), P. Barragan (Ollioules)

Introduction

En 2002, the European Society of Cardiology et l‘American Society of Cardiology ont émis des références pour la gestion des syndromes coronariens aigus (SCA) avec et sans sus décalage du segment ST.
Il a été admis que ces recommandations pouvaient s’appliquer lors de la prise en charge aux urgences et à la phase préhospitalière par un médecin urgentiste.

Méthodologie de la réunion d’experts

Le thème traité résulte de l’exploitation d’une enquête d’intérêt réalisée auprès des médecins des services d’urgence d’ou il ressortait un certain nombre de difficultés de compréhension sur la stratégie de prise en charge les syndromes coronariens aigus.

Une première conférence d’expert régionale a traité le SCA avec sus décalage du segment ST. Ce thème a été retenu comme pathologie traceuse dans le SROS de 2ème génération par l’ARH et devait être évalué à l’échelle de la région par la mise en place en 2004 d’un enregistrement de tous les IDM avec la participation des services de cardiologie de la région.

Le deuxième thème des syndromes coronariens sans sus décalage du segment ST a fait l’objet d’une réunion régionale d’experts pour établir des recommandations.
En pratique le thème a été divisé en trois questions traitées en trois groupes avec la présence d’un expert du Panel dans chaque groupe :
1. Le diagnostic : stratification du risque (score, gravité) critères cliniques et biologiques ;
2. Les thérapeutiques spécifiques et adjuvantes ;
3. Stratégie de prise en charge (délais et orientation) en fonction de la distance du
plateau technique, régulation et télétransmission.

Dans un deuxième temps, le rapport de chacun des trois groupes est exposé en séance plénière devant le panel d’expert et l’ensemble des participants, il est validé après modifications éventuelles par l’ensemble des participants.

Les trois rapports sont adoptés après discussion et amendements et vont constituer le rapport final du groupe d’experts qui sera destiné aux médecins urgentistes de la région PACA.

Le diagnostic : stratification du risque (score, gravité), critères cliniques et biologiques

La stratégie consiste à :

  • savoir suspecter un SCA,
  • confirmer le diagnostic,
  • évaluer le risque.

Les objectifs visent à éviter les complications mortelles et l’évolution vers la thrombose. Pour y répondre, il convient de privilégier les facteurs ayant une forte valeur prédictive négative et donc une forte sensibilité.

1 Mode d’entrée dans le SCA

La symptomatologie qui doit attirer l’attention peut se manifester de plusieurs façons :

  • Douleurs fluctuantes au cours des dernières 24 heures
  • Douleur typique persistante (rétro sternale constrictive) > 20 minutes
  • Succession d’épisodes douloureux cédant spontanément
  • Autres types de douleurs : angor d’effort, localisation extra thoracique trompeuse
  • Autres motifs : poussée d’insuffisance ventriculaire gauche, malaise, syncope, palpitations

2 Facteurs de risque de SCA

  • Surtout :
    • Coronaropathie antérieure
    • Diabète * Autres facteurs parmi lesquels :
    • HTA traitée
    • Dyslipidémie traitée
    • Tabagisme
    • Antécédent familial

3 Diagnostic

  • Examen clinique rigoureux et complet
  • Recherche d’un facteur révélateur : fièvre, anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, …
  • Recherche d’une complication, d’une mauvaise tolérance
  • Age et DID sont sources d’atypies cliniques

4 ECG

4.1. Généralités
Il est nécessaire d’améliorer la pertinence diagnostique de l’ECG :
- en réalisant un tracé pendant les crises douloureuses
- en réalisant les 18 dérivations systématiquement
- en renouvelant le tracé
- en le comparant à un tracé de référence

4.2. Diagnostic électrique :
Il s’agit d’un SCA sans sus-décalage persistant du segment ST.
Trois situations sont possibles :

  • Sous-décalage du segment ST :
    • rechercher un sus-décalage du segment ST (image en miroir)
    • la valeur diagnostique du sousdécalage est augmentée si systématisé et supérieure à 1 mm
    • la présence d’un sous décalage est de mauvais pronostic
  • Ondes T négatives
  • L’ECG peut être normal. Il convient de rechercher un trouble du rythme ou de la conduction

5 Dosages enzymatiques

  • Myoglobine : pas d’indication avant l’interrogatoire et la clinique. Trop peu spécifique.
  • Troponine I (+++) • Cinétique : il est recommandé de réaliser systématiquement deux dosages à 6 heures d’intervalle si le premier dosage est normal. • Une troponine élevée au cours d’un syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST est un facteur de risque évolutif vers l’infarctus du myocarde transmural ou le décès. Par ailleurs, deux dosages de troponine normaux à 6 heures d’intervalle n’éliminent pas un syndrome coronarien aigu. • Dosages préhospitaliers
    - sans intérêt :
  • si patient vu < 4h,
  • si ex. clinique non concordant,
  • si délai trop court,
    - nécessite un accord des biologistes et une vérification de l’étalonnage
    - pas d’indication systématique en dehors de situations particulières notamment en cas d’éloignement ou d’absence de laboratoire dans un Centre Hospitalier.
    - Inutile pour ST+ et en cas de sous décalage du segment ST

6 Autres examens complémentaires

  • Autres marqueurs : BNP, CRP, lactate … n’ont pas d’indication de façon systématique
  • Epreuve d’effort : pas d’indication aux urgences à ce jour. En cas de suspicion de SCA sans facteur de risque, le patient ne peut cependant quitter l’hôpital sans qu’une épreuve d’effort ne soit au moins programmée à court terme.
  • Echocardiographie : peut être indiquée pour éliminer une dissection aortique.

7 Stratification du risque

7.1. Principes

  • Il n’existe pas de score réellement validé.
  • On distingue cependant le risque élevé ou faible d’évolution vers l’infarctus du myocarde transmural ou le décès en fonction de la présence ou de l’absence d’au moins un des facteurs de risque sous jacent. La reconnaissance précoce d’un risque élevé est primordiale car elle conditionne la thérapeutique initiale et la stratégie de prise en charge.
  • Le risque TIMI permet de quantifier le risque d’évolution à 15 jours vers le décès, l’IDM transmural ou la nécessité de revascularisation. Il est tiré d’une analyse multi-variable sur une cohorte de près de 2000 patients permettant d’isoler 7 facteurs de risque indépendants (voir annexe).

7.2. Risque élevé
La reconnaissance de risque élevé est basée sur la présence d’au moins un des facteurs sous jacents :

  • Instabilité rythmique majeure (TV, FV)
  • Instabilité hémodynamique
  • Instabilité ischémique :
    • Récurrence douloureuse
    • Sous décalage du segment ST ou segment ST fluctuant
  • Troponine élevée
  • Diabète sucré

7.3. Risque faible
Tous les autres

Les thérapeutiques spécifiques et adjuvantes

Généralités :

  • Contacter un cardiologue en cas de doute sur la stratégie thérapeutique
  • Ne pas utiliser d’intramusculaire
  • On distingue les thérapeutiques spécifiques des non spécifiques
  • L’indication d’angioplastie coronaire est laissée à l’appréciation du cardiologue

1 Thérapeutiques spécifiques

1.1. Anti ischémiques

1.1.1. Dérivés nitrés (niveau de recommandation FORT)
• Il faut toujours les utiliser comme test diagnostic sublingual (même si le patient porte un patch)
• Spray 0,15mg (à répéter après 5mn)
• Le relais intraveineux est seulement pris en cas de signes d’insuffisance cardiaque gauche et/ou d’HTA.

1.1.2. Bêta bloquants (niveau de recommandation FAIBLE)
• Réservés à la phase hospitalière sauf contre indication
• A envisager à la phase préhospitalière si la fréquence cardiaque ³ 90/mn.
• Aténolol (Tenormine®) : 5 à 10 mg IV lent (1mg/min)
• Alternative : le chlorhydrate d’esmolol (Brévibloc®) flacon de 100 mg, injection IV
adaptée à chaque patient par titration pour réaliser une dose de charge (500mcg/kg/mn ) en
1 min suivie d’une dose d’entretien de 50mcg/kg/mn pendant 5mn.

1.1.3. Calcium bloqueurs (niveau de recommandation FORT)
• Dans tous les cas non indiqués

1.2. Anti agrégants plaquettaires

1.2.1. Aspirine (niveau de recommandation FORT)
• Toujours indiquée, le plus précocement possible
• Voie per os ou IV (doit être recommandée au médecin généraliste par la régulation)
• Dose : 500mg
• C.I. : si allergie vraie documentée (choc anaphylactique ou oedème de Quincke dans les antécédents)

1.2.2. Clopidogrel (PLAVIX ) niveau de recommandation FORT)
• Si clinique en faveur d’un syndrome coronarien authentique.
• PLAVIX : dose minimum de 300 mg per os.
• Utilisation préhospitalière ou hospitalière.

1.2.3. Anti-GP IIB / IIIA (niveau de recommandation FORT)
• En préhospitalier ou hospitalier : à utiliser au plus tôt en cas de risque élevé d’infarctus du myocarde ou de décès (cf. liste précédente) avec coronarographie entre 4 et 48 heures et revascularisation en fonction de l’anatomie coronaire.
• Après élimination d’une contreindication, on choisira un produit ne nécessitant pas un
conditionnement au froid et de demi-vie la plus courte possible si le diagnostic n’est pas confirmé.

1.3. Anti thrombotiques (niveau de recommandation FORT)

1.3.1. Héparine de Bas Poids Moléculaire : enoxaparine (LOVENOX®)
• 0,3 ml : dose initiale IV, puis relais immédiat sous cutané par 0,1ml/10kg/12h sans dépasser 0,7 ml pour la première injection
• Contre indications : insuffisance rénale et grossesse
• En cas d’obésité revoir les doses après avis cardiologique

1.3.2. Héparine non fractionnée (alternative)
• Bolus de 50 UI/kg puis relais par 20 UI/kg/h
• Adapter la posologie au TCA réalisé 4 heures après.

2 Thérapeutiques non spécifiques

2.1. Oxygénothérapie (niveau de recommandation FAIBLE)
• Non systématique
• Utile en cas d’insuffisance cardiaque
• Nécessaire sur la clinique ou si la valeur de la SpO2 est inférieure à 94%

2.2. Anxiolytiques (niveau de recommandation FAIBLE)
• Si nécessaire
• Thérapeutique non vasoplégiante
• Selon la pratique et protocole du service, mais pas d’intramusculaire

2.3. Morphine (niveau de recommandation FORT)
• En cas d’OAP ou de douleur intense.

2.4. Anti arythmiques (niveau de recommandation FAIBLE)
• Uniquement en cas de trouble du rythme
• Béta-bloquants
• Cordarone (5mg/kg maxi)
• Xylocaïne (100mg)

Stratégie de prise en charge (délais et orientation) en fonction de la distance du plateau technique, régulation et
télétransmission

1 Quelle stratégie de régulation ?

Pour l’aide à la régulation, donc au diagnostic, le SAMU doit disposer :

  • de protocoles d’interrogatoire (par exemple sur les douleurs thoraciques) qui doivent prendre en compte :
    • Quatre facteurs de risque principaux sont à rechercher : cholestérol, hypertension, tabac, diabète,
    • Les antécédents familiaux, le traitement en cours,
    • Scores pronostiques : le « TIMI Score Risk »,
    • Une notion de toxicomanie cocaïne et/ou VIH traité,
  • de critères de déclenchement d’un SMUR :
    • 85% des appels pour douleur thoracique, ne sont pas d’origine cardiaque
    • choix du module de transport
    • critères de décision initiale et orientation (selon l’efficacité du traitement)
    • Fiche réflexe secouriste pour douleur thoracique et le bilan médical
  • de recommandations thérapeutiques pour l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires (transports longs)
  • si possible d’une transmission d’ECG à la régulation par télémédecine
    • Mobymed
    • Tracemed
    • Rôle du cardiologue en conférence à trois

2 Quelle orientation ?

2.1. Généralités :

  • Eviter les appels trop tardifs ou les passages aux urgences non justifiés : se rappeler « time is muscle »
  • Favoriser, la rapidité d’accès au CH et demander au médecin traitant de rester sur place ; développer les médecins correspondants SAMU pour jonction en milieu rural
  • Selon plateau technique : pour les délais d’évacuation secondaire bien stratifier le risque et évacuation directe si nécessaire

2.2. Orientation

  • En Cardiologie soins intensifs : à privilégier dés le risque fort clinique avec signes ECG
  • Aux Urgences accueil et/ou UHCD
  • « Chest pain unit » : n’existe pas en France ; délai de surveillance : 6 heures.

3 Conclusion

  • La stratégie de prise en charge (délais et orientation) dépend de la distance du plateau technique
  • L’orientation en unités de soins intensifs cardiologiques est impérative pour les patients à haut risque.
  • L’évaluation du SCA non ST+, repose sur l‘association d‘éléments cliniques, ECG, biologiques, et de scores de gravités pronostiques (haut risque et bas risque).
Annexe : TIMI Score Risk

Permet de prévoir les risques (à 2 semaines) de décès, IDM transmural et nécessité de
revascularisation

7 items : Score de 0 à 7. Quantification du risque sur le graphique sous jacent

  • Age > 65 ans
  • Présence de 3 Facteurs de Risque CV
  • Modification du ST à l’entrée > 0,5 mm
  • 2 douleurs angineuses dans les 24h
  • Maladie coronarienne documentée avec sténose de degré > à 50%
  • Utilisation aspirine au cours des 7 derniers jours
  • Élévation des marqueurs biologiques


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Participants du Collège d’Experts de la
région PACA (novembre 2003)

FABRETTI Véronique 04 Manosque
RIEUNIER Vincent 04 Digne
BANDITTINI Marc 05 Embrun
RATSIMANOHATRA Rama 05 Gap
ABRAHAM Emmanuelle 06 Grasse
ADAMI Bruno 06 Nice
BENOIT Pierre 06 Nice
BERTRAND François 06 Nice
DOMERGUE Richard 06 Nice
ELOMARI Hanna 06 Cannes
FERRARI Emile 06 Nice
MARTINEZ Patrick 06 Nice
MATTEI Véronique 06 Menton
POLCHI Nathalie 06 Grasse
SARRAN Marie-Claude 06 Cannes
THIERCELIN Didier 06 Nice

ALAZIA Marc 13 Marseille
BILLERES Xavier 13 Marseille
BONNET Jean-Louis 13 Marseille
CANO Philippe 13 Marseille
CHAMPENOIS Anne 13 Marseille
GELLY Jean-Marc 13 Salon
ILLI Nathalie 13 Salon
JEAN Philippe 13 Marseille
LAUDE Jean-François 13 Aix
LEBAS Philippe 13 Marseille
LEYRAL Jérome 13 Marseille
L’HERMITTE Yann 13 Marseille
MARTINEZ Sonia 13 Marseille
MAZILLE André 13 Martigues
MOKRANI Zaïre 13 Salon
SAIDI Maurice 13 Arles
SIARY Marie-Hélène 13 Aix
TOPIN François 13 Marseille
TRAVERSA Robert 13 Marseille
VIG Véronique 13 Marseille

BORDONADO Jean-Louis 2B Bastia

SAUVAL Patrick 75 Paris

ARZALIER Jean-Jacques 83 Toulon
CARRERA Sandrine 83 Draguignan
DEWAGUET Frédérique 83 Draguignan
DURANSEAUD Claude 83 Toulon
GRAVELINE Philippe 83 Brignoles
GUIOT Lionel 83 Toulon
HENRION Guy 83 Brignoles
MAJOUFFRE Gwénaelle 83 Hyères
MINGUET Jean-Marc 83 Draguignan

BARBERON Bruno 84 Avignon
CALLIGE Philippe 84 Avignon
COLIN Bernard 84 Carpentras
LIAUTHAUD Hervé 84 Cavaillon
MIKOU Drise 84 Orange
OLIVIER Philippe 84 Avignon
PELLENC Christophe 84 Avignon
RAYOT Patrick 84 Carpentras
ROCAMORA Bruno 84 Avignon
VANNEYRE Joelle 84 Pertuis
LAPOSTOLLE Frédéric 93 Bobigny