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Les marqueurs de la défaillance cardiaque Les marqueurs de la défaillance cardiaque

Dr C. ODDOZE

Marseille

Place des Biomarqueurs dans la prise en charge des pathologies cardiaques aux Urgences.

Depuis plus de dix ans, l’implication du laboratoire d’Analyses
Biologiques dans l’aide au diagnostic et à la prise en charge des patients
cardiaques aux urgences a considérablement évolué.
En arrivant aux Urgences, le patient subi un circuit particulier : accueil
administratif, puis classement en fonction du niveau de l’urgence, puis
hospitalisation sur site, ou transfert sur un autre site, ou tout simplement
sortie. D’autre part, l’exercice médical aux urgences est particulier :
variété d’étiologies, variété de gravité, prise en charge simultanée de
plusieurs malades, précocité des symptômes (absence de recul). Aux
urgences l’épidémiologie des pathologies cardiovasculaires est d’à peu
près 45% et l’orientation étiologique devant un symptôme comme la
dyspnée, la douleur thoracique (10-30% des urgences médicales) , un
ECG initial non contributif, ou devant une personne âgée, est difficile.
Or il est nécessaire de prioriser la prise en charge d’un patient
cardiovasculaire.

Les biomarqueurs : BNP, NtproBNP, Troponine-Myoglobine, CRP,
DDimères, contribuent de plus en plus à une démarche diagnostique
plus objective, à une prise en charge plus précoce, et une meilleure
estimation des patients à risque, devant une pneumopathie, une embolie
pulmonaire, une insuffisance ventriculaire gauche, un syndrome
coronarien aiguë, une bronchopneumopathie chronique obstructive…

L’étude de Maisel (2002) a démontré l’ apport du dosage du BNP
pour le diagnostic d’une insuffisance cardiaque (IC) devant une dyspnée
aux urgences ( 1586 patients, 7 centres, âge moyen 64 ans). De plus le
taux de BNP est corrélé à la gravité de l’IC (corrélé à la NYHA). L’intérêt
de ce marqueur (BNP ou NtproBNP) n’a cessé de croitre, permettant un
diagnostic plus précoce, un suivi simple de l’IC, et une évaluation du
pronostic de la maladie. A titre d’exemple, lorsque le clinicien pense que
la probabilité clinique d’IC est de l’ordre de 30% et que le BNP est dosé
à 500pg /ml, la probabilité post test est estimée à 80% ( étude Breathing
Not Properly). Cependant le résultat de ce dosage (comme les autres)
ne doit pas être dissocié du raisonnement clinique. Depuis 2002, les
recommandations de l’European Society of Cardiology, préconise
l’usage des peptides natriurétiques PN dans l’algorithme décisionnel de
la prise en charge de l’IC.

A l’heure actuelle, il est conseillé d’utiliser deux seuils : un seuil
d’exclusion de l’IC (VPN élevée) et un seuil d’inclusion (VPP élevée).
Entre les deux une « zone grise » correspond à environ 14% des
patients nécessitant d’autre explorations .
Il faut connaître en outre les facteurs de variation des taux de PN autres
que l’IC, comme l’âge, le sexe, les pathologies rénales, l’obésité.

La connaissance du taux de troponine(Tn) , grâce à sa
cardiospécificité, a un rôle diagnostic prépondérant, influence la prise en
charge thérapeutique et détermine le pronostic. La Tn est un marqueur
de l’ischémie prolongée du cardiomyocyte. Cette ischémie peut être :
asymptomatique ou symptomatique (angor stable, syndrome coronarien
aiguë (SCA) : angor instable, infarctus du myocarde et mort subite).

Il existe depuis 2002 des recommandations internationales
(ESC/ACC) pour la stratégie de prise en charge du SCA sans susdécalage
du segment ST, basées sur l’utilisation de laTn. Ces
recommandations précisent que le seuil à utiliser est celui du 99ème
percentile d’une population saine avec un coefficient de variation
analytique <10%.

La Tn est souvent utilisée dans un service d’urgence lors du bilan
initial des douleurs thoraciques, l’interprétation doit se faire en fonction
du temps écoulé après le début des douleurs. Par contre la Tn n’apparaît
qu’à la 3ème heure ce qui en limite son utilisation préhospitalière .
Les faux positifs sont rares mais certaines pathologies peuvent entraîner
une élévation de Tn, témoin d’une souffrance myocardique prolongée (
myocardite, IC, état de choc, embolie pulmonaire grave),avec un
pronostic moins bon en cas d’élévation, les faux négatifs sont souvent
liés à une fenêtre de prélèvement trop précoce.

En conclusion, malgré l’intérêt de ces biomarqueurs pour une prise
en charge plus rapide des patients aux urgences, il ne faut pas perdre de
vue qu’ils ne doivent être interprétés qu’après l’estimation clinique
(probabilité pré test), pour déterminer une meilleure probabilité post test.
Cliniciens et Biologistes doivent travailler de façon plus étroite pour
optimiser leur utilisation clinique sans augmenter le surcoût.