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Accident vasculaire ischémique cérébral : de la régulation à l'accueil Accident vasculaire ischémique cérébral : de la régulation à l’accueil

Dr B. ROCAMORA*, Pr F. NICOLI**, Dr J-M. MINGUET***

*Centre Hospitalier Henri Duffaut, Sce des Urgences, Avignon
**Unité d’Urgences Neuro-Vasculaires, CHU Timone, Marseille
***Urgences - SMUR, Centre Hospitalier de la Dracénie, Draguignan

Sommaire

Comment améliorer la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans une structure d’Urgences éloignée des unités neuro-vasculaires (UNV) ?

Dr J.-M. MINGUET
Urgences - SMUR, Centre Hospitalier de la Dracénie, Draguignan

La Circulaire de la DHOS du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux était attendue par les Urgentistes afin de pouvoir proposer untraitement efficace, la fibrinolyse, aux patients victimes d’un AVC ischémique.
Quelle est la possibilité de sa réalisation chez les patients admis dans des centres hospitaliers éloignés des UNV ? Quelle solution peut-on envisager ?

Etat des lieux sur le secteur de la Dracénie :
Draguignan, sous-préfecture du Var, compte 35.000 habitants, et son Centre Hospitalier couvre un secteur de 110.000 habitants. Plus de 200 patients victimes d’AVC sont reçus chaque année par notre structure d’Urgences (269 en 2006), dont 70% sont d’origine ischémique, et près de 50% régulés par le Centre 15.
Le Centre Hospitalier de la Dracénie est éloigné des trois centres autorisés actuellement à pratiquer une fibrinolyse dans les AVC ischémiques, puisque les délais de transferts de patients, calculés à partir de la base de données de notre SMUR secondaire, sont de :
- 100 mn pour l’HIA Ste-Anne de Toulon,
- 115 mn pour le CHU de Nice,
- 125 mn pour le CHU de Marseille (Timone),
De ce fait, dans notre structure d’Urgences, les patients victimes d’un AVC et éligibles à la fibrinolyse, ne peuvent pas bénéficier de ce traitement dans la grande majorité des cas.

En janvier 2004, le SAMU départemental (SAMU 83) a mis en place une procédure de prise en charge des AVC éligibles à la fibrinolyse :
La régulation est centrée sur l’éligibilité à la fibrinolyse reposant sur :
- le respect des contre-indications de la fibrinolyse,
- l’indication clinique basée sur la symptomatologie (score NIHSS),
= en résumé : " Hémiplégie dont la conscience est conservée … "
L’envoi d’un médecin SMUR est effectué dans deux cas :
- Si la situation est douteuse pour coter le score NIHSS,
- Si le patient est situé à plus de 45 mn des établissements hospitaliers de Toulon afin de
prélever le bilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) et de mettre en place une voie veineuse de calibre suffisant (≥ 18 G) pour permettre l’injection en imagerie.

Deux possibilités :
- Si le patient est non éligible il est adressé sur la structure d’Urgences de proximité possédant une tomodensitométrie (TDM),
- Si le patient est éligible choisir une orientation pour le patient en s’assurant de l’accord de la
structure susceptible de réaliser une fibrinolyse, et en privilégiant la rapidité : Ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce.

Evaluation des résultats de 2004 à 2006 :
Au niveau départemental :
- 3906 régulations pour AVC ou AIT,
- 448 patients orientés vers une UNV, (dont 281 médicalisés par un SMUR),
Pour le secteur de la Dracénie :
- 29 patients orientés vers une UNV, (dont 7 médicalisés par un SMUR),
- 3 AVC fibrinolysés en 36 mois …
Cause principale de non éligibilité : le délai de transfert !

Quelle solution proposer ?
Le Centre Hospitalier de la Dracénie dispose :
- d’une TDM et d’une IRM " fonctionnelles " H24,
- de la télémédecine (avec les Neurochirurgiens de Nice et de Toulon),
- d’un Neurologue, favorable à cette démarche,
- de Cardiologues réalisant des échographies cardiaques (± ETO) et des écho-dopplers des
vaisseaux du cou, de jour comme de nuit,
- d’Urgentistes pratiquant la fibrinolyse des infarctus du myocarde, tant en préhospitalier qu’aux Urgences (dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement), dont deux sont inscrits au DIU d’Urgences neuro-vasculaires,
- d’un service de Réanimation, et d’une Unité de Surveillance Continue,
- d’un SMUR secondaire fonctionnel H24.
Une " difficulté " :
- la motivation actuelle des Radiologues du fait de l’absence d’implication thérapeutique immédiate …

Après concertation avec le médecin responsable de l’unité neuro-vasculaire du CHU de Nice, il a été envisagé la création d’un réseau interdépartemental de télémédecine pour les AVC (téléstroke), entre les Urgences et un Neurologue d’astreinte, ayant la possibilité, depuis son lieu de travail ou de son domicile, de voir et d’examiner, à distance, un patient par l’intermédiaire d’une caméra et d’un médecin réalisant les consignes demandées, avec transmission d’images scanographiques et/ou remnographiques, afin de décider de l’indication d’une fibrinolyse. La fibrinolyse serait alors réalisée aux Urgences, et le patient hospitalisé dans le service de Réanimation - Surveillance Continue. L’absence de service de Neurochirurgie dans l’établissement, pourrait être supplée par la possibilité d’un transfert immédiat par l’équipe de SMUR secondaire … Cela constitue une décision pluridisciplinaire impliquant une volonté forte de tous les acteurs.

Ce travail d’équipe, outre l’intérêt thérapeutique apporté au patient, pourrait permettre aux Neurologues, trop peu nombreux, de s’organiser en réseau avec un tableau d’astreinte moins contraignant, et aux Urgentistes de ne plus se sentir inutile devant cette pathologie fréquente et pourvoyeuse de lourds handicaps.


Prise en charge des AVC en phase aiguë en soins intensifs neurovasculaires

Pr F NICOLI
Unité d’Urgences Neuro-Vasculaires, CHU Timone, Marseille

La prise en charge des AVC en unité neuro-vasculaire (UNV) diminue la morbimortalité de cette pathologie de 30 à 45%. Il est démontré que ce bénéfice persiste sur le long terme, malheureusement, la couverture de notre territoire avec ces UNV est encore très insuffisante.

Ces UNV sont des unités dédiées aux AVC et gérées par des neurologues
vasculaires. Il ne s’agit aucunement d’unités de réanimation ou de soins
intensifs polyvalents.

La thrombolyse par voie intra-veineuse appliquée avant la 3e heure suivant la survenue des symptômes déficitaires est d’autant plus efficace qu’elle est
réalisée tôt et avec une sélection par IRM. L’accès libre, 24 h sur 24 et 7 j sur
à la neuro-imagerie est donc la condition première nécessaire au
fonctionnement d’une UNV. Le traitement thrombolytique IV est actuellement banalisé mais, pour être appliqué, il nécessite la mise en place d’une collaboration très étroite entre les neurologues vasculaires, le centre 15 et les urgentistes pour réduire les délais d’acheminement des patients. Il est
impératif que ces UNV aient constamment des lits réservés pour les candidats
potentiels à la thrombolyse afin de pouvoir répondre aux besoins à tout
moment.

Chaque minute perdue représente 4 millions de neurones en moins. La rapidité d’acheminement est donc cruciale et tout patient potentiellement candidat à la thrombolyse sur sélection téléphonique doit être transféré au plus vite, sans aucune imagerie préalable ni passage via les urgences, dans l’UNV la plus proche habilitée à thrombolyser. Toutefois, pour qu’une UNV puisse accueillir des patients dans ces conditions, il faut qu’elle puisse aussi gérer les patients qui finalement se révèlent avoir, par exemple, une hémorragie cérébrale ou cérébro-méningée sévère que la clinique ne faisait pas suspecter initialement.

La présence sur le site de l’UNV d’un service de neuro-chirurgie, de neuroréanimation et de neuro-radiologie interventionnelle est donc indispensable dans le cadre de ce mode de fonctionnement.

Compte tenu de ses risques, le traitement thrombolytique IV ne peut être
réalisé qu’en UNV disposant de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires (SINV)
composés de lits strictement dédiés aux AVC et gérés par des neurologues
vasculaires, avec un personnel médical et paramédical en nombre suffisant et
avec une garde de neurologie 24h sur 24 et 7 j sur 7. Les heures suivant la
thrombolyse sont les plus critiques et nécessitent cette prise en charge et
cette surveillance spécialisée et intensive, car une fois l’artère désobstruée, le
patient peut se ré-aggraver (30% des cas), par exemple en rapport avec une réocclusion de l’artère comme au cours de la thrombolyse pour infarctus du
myocarde voire avec une hémorragie, beaucoup plus rare en pratique entre les mains d’une équipe expérimentée. Le plus souvent, cette ré-aggravation
précoce, détectée très vite grâce à la surveillance rapprochée du patient par un personnel spécialisé, peut être corrigée de façon efficace grâce aux mesures spécifiques mises en oeuvre immédiatement par l’équipe des SINV.

Le délai des 3 heures n’est nullement la limite temporelle au delà de laquelle il n’est plus possible de « sauver du cerveau », c’est uniquement la limite au delà de laquelle la perte d’efficacité et le risque hémorragique de la thrombolyse IV deviennent significatifs. Notre expérience quotidienne démontre, qu’à la condition que le patient soit pris en charge en SINV assez tôt, mais même après 3 heures et jusqu’à 8 heures même, des mesures spécifiques (thrombolyse exclue) permettent d’obtenir une récupération neurologique fréquente et très significative. L’IRM cérébrale permet très facilement de repérer ces patients qui peuvent tirer un bénéfice majeur d’une prise en charge spécialisée précoce, même sans thrombolyse.

L’angioscanner tient aussi actuellement une place essentielle dans la prise en
charge des AVC en phase aiguë car il apporte, en quelques secondes, une
information à haute résolution (très supérieure à celle de l’angio-IRM) sur la
perméabilité et l’état des axes artériels cervico-encéphaliques, de la crosse de
l’aorte jusqu’au vertex. Cette information, aussi bien supérieure à celles
apportées par les techniques d’échodoppler cervical ou transcranien, permet
de guider au mieux la thérapeutique durant ces premières heures critiques
concernant tous les accidents ischémiques cérébraux non thrombolysés.

D’autres techniques sont en cours d’évaluation (thrombectomie ou
thrombolyse IA en seconde intention en cas de persistance de l’occlusion
artérielle post-thrombolyse IV). Toutefois, dans notre expérience, le recours à
ces techniques est très exceptionnel compte-tenu des excellents résultats de
la Thrombolyse IV dans le délai des 3 heures sous réserve d’une sélection
optimale des patients par IRM (4 thrombolyses IA pour 97 thrombolyses IV).
Aucun médicament dit neuroprotecteur n’a actuellement fait montre d’une
quelconque efficacité.

Les hémorragies cérébrales bénéficient également des progrès thérapeutiques
puisque certains patients amenés en urgence pour une éventuelle
thrombolyse, donc en moins de 3 heures, présentent en fait une hémorragie
cérébrale. Or, certains traitements spécifiques utilisés chez ces patients dans
ce délai pourraient avoir un bénéfice majeur.

Au total, rapidité d’intervention, prise en charge spécialisée en UNV et accès
libre à un plateau technique adéquat sont les conditions essentielles pour offrir le maximum de chance de récupération à un patient en phase aiguë d’un AVC.