Navigation rapide

Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2007 > Jeudi 22 Mars 2007 > Conférences 22-03-2007 > Traumatismes de la main

5 votes

Traumatismes de la main Traumatismes de la main

D. GUINARD - Hopital de La Conception, Marseille

POIGNET DOULOUREUX POST-TRAUMATIQUE

Les lésions post-traumatiques du poignet sont fréquentes. Elles touchent souvent le
sujet jeune au cours d’une pratique sportive. Mal traitées, elles peuvent conduire à l’arthrose
pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel et sportif de ces patients.

Il importe de réaliser un bilan précis pour proposer une thérapeutique adaptée
précocement.

RAPPEL ANATOMIQUE

- huit os : 2 rangées
- des ligaments inter-osseux, scapho-lunaire et luno-pyramidal
- des ligaments extrinsèques puissants en palmaire, plus faibles en dorsal

L’ensemble du carpe constitue un élément facilement déformable du fait de la chaine
pluri-articulaire et de la forme des os.

Il importe d’avoir une intégrité capsulo-ligamentaire pour permettre une bonne
fonction de ce poignet. Le scaphoïde à cheval sur les deux rangées des os du carpe, participe
également à la stabilité du système.

La 1ère rangée des os du carpe se déforme naturellement lors des mouvements
d’inclinaison radiale et cubitale du poignet.
La moitié des mouvements de flexion extension se fait dans la médio-carpienne et
l’autre moitié dans la radio-carpienne.

BILAN CLINIQUE

L’interrogatoire renseigne sur les antécédents traumatiques, la gêne fonctionnelle dans
le sport et dans la profession, le type de mécanisme, les premiers traitements entrepris.
L’inspection recherche une déformation, un oedème mais rarement spécifique.

La palpation recherche des points douloureux, précis et il est important de se rappeler
la localisation topographique des différents os du carpe par rapport au relief de la main et du
poignet, pour orienter le diagnostic.

Le bilan fonctionnel du poignet doit être comparatif à la recherche pour se méfier des
hyper-laxités. Il est important de mesurer et de noter les amplitudes en flexion, extension,
inclinaison radiale, inclinaison cubitale. De même, des mesures de force et de préhension
doivent être réalisées des deux côtés.

BILAN PARACLINIQUE

- Radiographie standard
Celui-ci doit être standardisé, face et profil en position neutre sur planchette de
préférerence pour permettre une analyse standardisé des clichés.
Sur les clichés de face, on recherchera des fractures, des diastasis, des tumeurs.
Sur les clichés de profil, un aspect d’extension du semi lunaire sur un cliché en
position neutre, témoigne d’une déformation en D.I.S.I. ; un aspect en flexion témoigne d’une
déformation en V.I.S.I.
Des clichés dynamiques peuvent être indiqués selon la pathologie suspecte.

- L’arthrographie
L’arthrographie : étude en radio-cinéma : injection de produit de contraste dans
l’articulation médio-carpienne, radio-cubitale inférieure et médio-carpienne.

L’existence de passage anormal entre l’articulation médio et radio carpienne
pathologique, témoigne d’une rupture du ligament inter-osseux, scapho-lunaire ou pyramidolunaire.

L’existence d’un passage de l’articulation radio-carpienne vers la radio-cubitale
inférieure témoigne d’une lésion du ligament triangulaire, celle-ci est quasi physiologique au
delà de 40ans.

- L’arthroscopie
L’arthroscopie réalisée en milieu chirurgical sous bloc plexique permet de faire un
bilan des ligaments mais également des cartilages. Peu de possibilité thérapeutique en
arthroscopie du poignet.

- I.R.M,Scanner
Les examens de type scanner ou I.R.M doivent être demandés en fonction de la
pathologie recherchée.

- La scintigraphie
La scintigraphie : examen de dépistage, sensible mais non spécifique.

LESIONS POST-TRAUMATIQUES RECENTES

FRACTURES

* Fracture du scaphoïde 80%
Accident de sport
Chute sur la paume de la main
Nécessité de clichés spécifiques pour dérouler le scaphoïde.
Traitement orthopédique 3 mois : 45 jours attelle prenant le poignet et le coude, et
45 jours poignet seulement, lors de fracture non déplacée.
Traitement chirurgical d’indication limitée : fracture déplacée ou impératif
professionnel, l’ostéosynthèse doit être parfaite.

* Fracture des autres os du carpe, beaucoup plus rare
Pathologie de l’os crochu
Choc direct
Accident de sport actif (golf)
Douleur bord cubital du poignet
Paresthésie dans le territoire du nerf cubital
Incidence spéficique ou scanner.

LUXATION

Traumatisme violent. Luxation autour du semi-lunaire. Luxation rétro-lunaire ou
luxation trans-scapho-rétro-lunaire.
Risque d’irritation du nerf médian
Risque d’atteinte de l’articulation médio-carpienne
Nécessité d’une réduction chirurgicale et d’une réparation ligamentaire.

ENTORSE DU POIGNET

- Entorse scapho-lunaire
Rupture des ligaments scapho-lunaires.
Radiographie standard : diastasis scapho-lunaire. Sur le cliché de face, déformation en
V.I.S.I. sur le profil. Evolution arthrogène. Nécessité d’une réduction chirurgicale précoce.

- Entorse Pyramido-lunaire
Douleur du bord cubital du carpe. Clichés souvent normaux. Le plus souvent vu en
chronique.

LESIONS POST-TRAUMATIQUES ANCIENNES :

Pseudarthroses du saphoîde
Pas de corrélation Radio-clinique
Nécessité d’un bilan radiographique pour apprécier le retentissement de la
pseudarthrose. Intégrité des surfaces articulaires. Déformation associée du carpe.

Pseudarthrose sans arthrose : indication de greffe osseuse d’autant que le sujet est
jeune pour préserver l’avenir ; la greffe osseuse simple associée à une immobilisation plâtrée
de 3 mois ; greffe cortico-spongieuse plus vis.

Pseudarthrose du scaphoïde avec nécrose : aspect dense à la radiographie,
perte de hauteur du pôle supérieur du scaphoïde. Pas de corrélation radio-clinique. Intérêt de
l’I.R.M. Augmentation du risque d’échec d’une greffe osseuse en cas de nécrose du scaphoïde.

Pseudarthrose avec arthrose : Contre-indication à une reconstruction du scaphoïde.
Traitement palliatif. Résection de 1ère rangée des os du carpe, scaphoïdectomie plus
arthrodèse des 4 os, arthrodèse du poignet, dénervation.

- Entorse chronique

* Entorse scapho-lunaire. Cliniquement, test de Watson. Radiographiquement,
diastasis scapho-lunaire visi, intérêt de l’arthrographie, de l’arthroscopie.
Evolution arthrogène : nécessité d’un traitement chirurgical précoce.
Ligamentoplastie - reconstruction ligamentaire : dans les formes récentes
Arthrodèse intra-carpienne dans les formes ancienne, scapho grand-os, scapho lunaire,
scapho trapézo-trapézoïdienne.

Entorse grave avec arthrose. Traitement palliatif : cf scaphoïde.

* Entorse luno-pyramidale : douleur au bord cubital du poignet, non arthrogène.
Clichés standards normaux, éventuellement, déformation en visi. Diagnostic arthrographique ;
traitement arthrodèse luno-pyramidale, logique compte tenu des fréquences des synostoses
congénitales luno-pyramidales.
Se méfier des pathologies associées, ligament triangulaire ou cubitus long.

TRAUMATISME REVELATEUR DE LESIONS OSSEUSES : Tumeur ou nécrose

- Nécrose du semi-lunaire. Maladie de Kienbock.
Facteurs favorisants : antécédent de luxation, micro-traumatismes répétés, cubitus
actus, le diagnostic est fait par la radiographie et l’I.R.M.

Classification de DECOULX et STAHL.
stade 0 : I.R.M : aspect de non vascularisation
stade 1 : Radio standard, densité du semi-lunaire .
stade 2 : Fragmentation du semi lunaire .
stade 3 : Déformation du semi lunaire .
stade 4 : Arthrose radio-carpienne.

Traitement :
- au stade de début, rééquilibration radio-cubitale inférieure,
raccourcissement du radius le plus souvent.
- au stade de destruction du semi-lunaire, lunarectomie, résection de
1ère rangée des os du carpe, arthrodèse intra-carpienne.

- Autres traumatismes révélateurs : ostéome ostéoïde, kystes synoviaux intra-carpiens.

AU TOTAL :
Nécessité d’un diagnostic précis permettant un traitement précoce. Les examens paracliniques
doivent être guidés par l’examen clinique.
Radiographie standard systématique : 80% du diagnostic.
Arthrographie - Arthroscopie en cas de doute sur un traumatisme ligamentaire.
Scanner ou I.R.M en cas de pathologie spécifique ou de doute sur une nécrose.

AMPUTATIONS - REPLANTATIONS RECONSTRUCTIONS DIGITALES

1. Les amputations digitales

*Technique d’amputation

But : moignon indolore et mobile

Niveau d’amputation : possibilité de fermer le poing ( P1++)
Prévention des névromes : dissection, coagulation, enfouissement, suture des deux
collatéraux
Mobilité du moignon : intrinséques et résection du fléchisseur profond dans la paume pour
éviter le phénomène du "Quadrige"
Moignon indolore : resection osseuse harmonieuse et couverture par un lambeau cutané de
qualité (lambeau palmaire++)

Soins post opératoires
Modelage du moignon par bandage compressif (Coheban)
Martelage du moignon, prévention des névromes (Vibralgic)

*Indications
Gain fonctionnel et délai de reprise du travail à mettre en balance par rapport à une
reconstruction ou une conservation : Index++
Doigts multiopérés

2. Les replantations

*Définitions :
Replantations et non réimplantation
Revascularisation

*Bilan préopératoire :
Le blessé : âge, sexe, activité professionnelle et de loisir, tares (tabac, diabéte, HTA)
L’amputation : mécanisme( amputation franche, arrachement), niveau proximal ou
distal ( pronostic vital ?), IPP fonctionnelle ?, mode de conservation (ischémie chaude ou
froide), nombre et type de doigt atteint
Bilan général et local (radiographies)

*Technique :
Mode d’anésthésie : locorégionale++, locale ou générale
Installation : garrot pneumatique, matelas chauffant, matériel adapté, microscope.
Intervention :
- Os : ostéosynthése raccourcissante, simple et efficace
- Tendon : fléchisseur profond seulement ?, extenseur
- Nerf : pronostic fonctionnel, suture soigneuse épipérineurale
- Vaisseaux : pronostic vital, 1artère pour 2 veines (cas particulier des
amputations distales sans suture veineuse)
- Peau : couverture cutanée conditionne la qualité des réparations

*Suites opératoires-surveillance :
Pas d’anticoagulation mais anti aggrégants plaquettaires (Aspirine à faible dose,
macromolécules)
Chaleur ambiante, tabac interdit
Surveillance clinique esssentiellement

- Normal : chaud, rose, pouls capillaire

- Souffrance artérielle :

    • Diagnostic : froid, blanc, abscence de pouls capillaire
    • Traitement : pansement trop serré, xylocaïne, reprise chirurgicale

- Souffrance veineuse ( la plus fréquente) :

    • Diagnostic : bleu, oedématié, pouls capillaire trop rapide
    • Traitement : sangsues, reprises chirurgicales

Période de surveillance : 7 jours, 12 premières heures sutout

* Résultats :
Survie de la replantation fonction du mécanisme, du résultat post opératoire immédiat et
des critères d’indication de replantation
Résultats fonctionnels : doigt à mobilité réduite, sensible au froid, sensibilité de protection

*Indications
Selon le patient : travailleur manuel ou non (motivation), femme (esthétique),
enfant(adaptation)
Selon le niveau lésionnel : proximal (risque vital), doigt (IPP fonctionnel)
Selon le doigt : pouce toujours, index exceptionnellement, amputation multidigitales
(construction d’une pince fonctionnelle)
Selon le mécanisme lésionnel : les doigts d’alliance....

3. Les reconstructions digitales

*Reconstruction du pouce
But : pouce stable, sensible, mobile, esthétique

Techniques :
Creusement de la commissure (allongement relatif)
Allongement extemporané ou progressif par distracteur externe (MATEV)
Reconstruction ostéoplastique par lambeau tubulé armé et resensibilisé
Pollicisation de l’index, de l’annulaire, d’un moignon surtout
Transfert microchirurgical d’un orteil ( 1er, 2ème, sur mesure)

Critères de choix d’indication :
Niveau d’amputation et lésions digitales associées
Age et tares associées
Impératifs fonctionnels et esthétique, motivation

*Les doigts longs
Reconstruction rarement indiquées : transfert d’orteil sur mesure

Amputation esthétique- translocation
- Index : amputation haute transmétacaroienne de CHASE (esthétique ?, fonctionnelle ?)
- Majeur : translocation de l’index, osteotomie du grand os ?
- Annulaire:rapprochement des têtes métacarpiennes ou ostéotomie intra carpienne
- Auriculaire ; resection du métacarpien

Indications limitées, le plus souvent en secondaire

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE TENDINEUSE A LA MAIN

1:Tendons fléchisseurs

Rappel anatomique

*Tendon fléchisseur du pouce, tendon fléchisseur commun profond, tendon fléchisseur
commun superficiel
*Vascularisation : vincula, synoviale
*Les poulies:canal carpien, canal digital

Plaies

- Urgence

diagnostic : plaie, examen clinique, position du doigt lors de l’accident
lésions associées (nerf, vaisseaux)
zone
traitement chirurgical :

  • urgence
  • materiel- garrot
  • choix du mode d’ anesthésie
  • voie d’abord
  • dissection atraumatique, respect des poulies
  • technique de suture (cadre, pull out, barb wire)
  • réparation 1 ou 2 tendon ?

post-opératoire immobilisation (stricte, Kleinert, Duran)
Rééducation post opératoire, orthése
durée d’AT : 2-3 Mois

- Ténolyse

date : > 6 mois
conditions : mobilité articulaire passive, coopération du patient
anésthésie locale++ : mobilisation active
Technique chirurgicale : loupes, atraumatique, respect des poulies, résection du superficiel ?
post-opératoire : glace, antioedémateux, antalgiques, bloc continu
rééducation : immédiate, quotidienne, mobilisation passive continue
Résultat per-opératoire > résultats post- opératoire
Complications : rupture

- Lésions négligées

diagnostic : examen clinique, lésions associées, doigt
techniques de réparation

  • suture II aire
  • allongement jonction musculo tendineuse
  • greffe
    • en 1 temps : poulies intactes
    • en 2 temps : reconstruction de poulies
    • Hunter actif ?
  • palliatif : ténodèse FP, arthrodèse, amputation
  • Complications : rupture
    diagnostic clinique, paraclinique ?
    traitement : resuture, greffe 1 - 2 temps

- Syndrome du Quadrige

- Doigt en crochet

Ténoarthrolyse Total Antérieure TATA
amputations

Ruptures

*Tendon
accident de sport : Jersey finger
lésions négligées
diagnostic clinique : déficit de flexion IPD,tuméfaction dans la paume
diagnostic praclinique : radiographie, échographie
type de rupture : fracture P3, canal digital, paume
possibilités thérapeutiques : ostéosynthèse, réinsertion, greffe à travers le _ superficiel intact ?,
palliatif

*Poulies
accident des grimpeurs
rupture de la poulie A2
Diagnostic clinique : tuméfaction, douleur déficit de flexion
Diagnostic paraclinique : IRM en flexion du doigt
Traitement orthopédique
Traitement chirurgical ? : reconstruction de poulie par ligament annulaire dorsal
Traitement préventif : éviter les prises arquées, échauffement, protection par strapping et bagues

2 : Tendons extenseurs

Rappel anatomique

*Extenseur propre du pouce,court extenseur du pouce, longs abducteurs du pouce, extenseur
commun des doigts, extenseur propre du II, extenseur propre du V
*Ligament annulaire dorsal, compartiments, tubercule de Lister
*Juncta tendinum
*MP, IPP, IPD
*Physiologie de l’extension : équilibre intrinséques/extrinséques/ rétinaculaire

Plaies

*zones :

  • IPD
  • IPP
  • dos main

*diagnostic : déficit d’extension, rupture en 2 temps

*lésions associées

  • perte de substance cutanée
  • ouverture articulaire (IPP Index)
  • branche sensitive du nerf Radial (tabatière anatomique)

*technique de réparation

  • Suture,barb wire
  • Immobilisation : poignet en extension- MP fléchie
  • Durée : 21J.
  • Indication : dos de main, MP, P1

*traitement orthopédique

  • IPD : brochage articulaire, attelle de STACK
  • IPP : tube, CAPENER
  • Durée : 6-8 S

Ruptures sous cutanées :

Accident de sport ( ballon)
Lésions négligées
Déformations

  • Mallet finger
  • Boutonnière
  • Rupture LEP (séquelle de fracture du Radius)

Traitement

lésions fraîches : orthopédique
lésions secondaires

  • IPP :
    • boutonnières souples orthèse 2 mois
    • boutonnières raides
      • assouplir
      • arthrolyse, reconstruction de la bandelette médiane (techniques ?)
      • ténotomie de DOLPHIN
      • arthrodèse IPP
  • IPD : arthrodèse, ténodermodèse, ténotomie de la bandelette médiane
  • LEP : greffe ou transfert de l’extenseur du II

LES TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES DE LA MAIN

Au niveau de la main, nous pouvons rencontrer des lésions analogues à celles
rencontrées au niveau de toutes les articulations ainsi qu’au niveau des differents os :
Fractures, entorses et luxations

Les fractures

Deux caracteristiques principales font la spécificité de ces lésions au niveau de la main
 : la fréquence des fractures ouvertes avec lésions associées tendineuse ou cutanées et
l’importance de la fonction qui fera préferer la mobilité à une belle radio.

L’ examen clinique est peu spécifique. L’interrogatoire renseignera sur le mécanisme
(sport,AT) et précisera le siége de la douleur. L’inspection de la main recherche oedème et
hématome.

L’examen radiographique fera le diagnostic, il faudra se méfier des clichés d’urgence
qui déroulent mal les articulations et ne pas hésiter à demander des vrais "Face et Profil"

Il faudra toujours garder la classification classique des fractures :

  • Fractures déplacée ou non . Il faudra surtout se méfier des déplacements en rotation
    qui peuvent entraîner une gêne à la flexion que des déplacements en flexion ou extension
    moins gênants du point de vue fonctionnel
  • Fracture articulaire et non articulaire
  • Fracture simple ou complexe
  • Fracture transversale, spiroide
  • Fracture stable et instable
  • Fracture du pouce et des doigts longs
  • Fracture des métacarpiens ou des phalanges

Du point de vue thérapeutique, le traitement orthopédique est le plus souvent utilisé
surtout dans les fractures fermées.

Traitement orthopédique ne signifie pas abandon thérapeutique. Il faudra immobiliser
en position de fonction (MP Fléchies à 45° et IPP en extension) pour éviter les raideurs. En
règle générale, l’immobilisation stricte est maintenue 2 à 3 semaines poursuivie par une
protection du doigt malade par le doigt voisin grâce à une syndactylisation.

Le traitement chirurgical doit être prudent, notamment dans le choix des voies d’abord
(incision,tendons,nerfs) . L’ ostéosynthèse doit être simple, peu encombrante pour ne pas
gêner la fonction des tendons. Elle doit être suffisamment stable pour permettre une
mobilisation précoce et préserver la fonction de la main. La mobilisation précoce est
également importante pour lutter contre l’oedème.

Le plus souvent, il sera fait appel à des broches. Dans quelques cas spécifiques, on
utilisera un matériel d’ostéosynthèse miniaturisé avec des miniplaques et minivis.
Exceptionnellement on utilisera des fixateurs externes ou des systèmes de traction

Le traitement chirurgical est indiqué dans les fractures ouvertes après un nettoyage
soigneux des plaies. Il doit être intégré dans le traitement complet des lésions associées pour
permettre une mobilisation précoce nécessaire à une bonne récupération fonctionnelle de la
main.

Les fractures simples et stables seront traitées orthopédiquement après avoir vérifié l’
absence de trouble de la rotation des doigts par la mise en flexion des doigts dont les pulpes
doivent converger vers le tubercule du scaphoïde.
Les fractures déplacées seront réduites le plus souvent sous anesthésie locale, le choix
du traitement sera fonction de la stabilité.
Les fractures articulaires ou instables ( fractures spiroïde) seront ostéosynthésées.
Les fractures comminutives seront traitées de manière spécifique soit orthopédique,
soit brochage, soit fixateur externe.

Cas particuliers :

Les Fractures de la base du premier métacarpien

Le risque de ce type de fracture est le retentissement sur la fonction du pouce
(mobilité,écartement de la 1ére commissure)
Les fractures peuvent être articulaires ou non articulaires.
Les fractures. articulaires se caractérisent par le risque de raideur et d’arthrose
secondaire(Rhizarthrose). En fonction de la taille du fragment on parlera de fractures à gros
fragment (fracture de Rolando) ou de fracture petit fragment (fracture de Bennett) qui peut
être associée à une luxation de la base du pouce. Le traitement est volontiers chirurgical pour
permettre une réduction anatomique. Dans le cas de petits fragments difficilement accessible à
une ostéosynthèse stable, la réduction pourra être obtenue par un brochage inter métacarpien
de type Iselin

Les Fractures des Métacarpiens

Le risque majeur de ces fractures est le cal vicieux en rotation qui sera prévenu par une
syndactylisation, dans le cas de fracture de plusieurs métacarpiens, on pourra discuter une
ostéosynthèse.

Les Fractures du col du 5eme Métacarpien

Elles s’observent le plus souvent , après un coup de poing.
Le Traitement orthopédique est le plus souvent indiqué après une éventuelle tentative de
réduction. L’immobilisation se fait M.P. fléchie,maintenue soit par un plâtre ,soit dans une
boule de coton. La séquelle éventuelle de ce type de fracture, peut-être une perte du relief de
la tête du 5eme métacarpien.
Le Traitement chirurgical n’est indiqué que si il persiste une bascule supérieur à 45° après
réduction. Un brochage fasciculé introduit à partir de la base du métacarpien sera réalisé.

Les Fractures de la base de la phalange distale

Elles s’observent souvent en traumatologie du sport ( Ballon ). Elles sont une forme clinique
des ruptures de la partie terminale de l’extenseur réalisant une déformation caractéristique en
maillet (Mallet Finger).
Le traitement peut être orthopédique par immobilisation en extension de la phalange distale
laissant libre l’articulation IPP grâce à une attelle qui devra être portée pendant 6 semaines.
Le traitement Chirurgical n’est indiqué que dans les formes à gros fragment. Ostéosynthèse se
fait par un brochage axial de l’IPD en extension qui devra être laissé en place 6 semaines.

Les Fractures de l’index

Le risque des fractures de l’index est l’exclusion de celui-ci hors du schéma corporel. Les
pinces pouce-index sont remplacées par des pinces pouce-majeur. Le traitement doit pouvoir
autoriser rapidement des mouvements indépendants de l’index, le recours à la syndactylisation
index-majeur permet de lutter contre l’exclusion.

Les cals vicieux des Phalanges

Ils sont secondaires à des Fractures négligées ou mal traitées. Ils peuvent être en Flexion,
Extension, Rotation, Raccourcissement. Les plus gênants, du point de vue fonctionnel, sont
ceux en rotation qui entraînent un chevauchement des doigts en flexion.
Le traitement de ces lésions est chirurgical est doit être prudent. Seuls les lésion
fonctionnellement gênantes doivent être opérées et il ne faut pas les aggraver par une
chirurgie trop ambitieuse.

Les Entorses

Les entorses des doigts sont fréquemment rencontrées en pratique sportive et sont souvent
négligées lors du traumatisme initial. Le patient vient consulter tardivement pour un doigt
douloureux et peu mobile.
Les entorses des doigts se caractérisent par un oedème prolongé même après traitement dont il
faudra prévenir le patient.
L’examen clinique et le mécanisme lésionnel doivent pouvoir permettre de faire le diagnostic
classique entre entorse bénigne avec une simple distension ligamentaire et entorse grave avec
rupture ligamentaire.
Le bilan radiographique recherche un arrachement osseux témoin de la gravité de l’entorse
ainsi qu’une luxation associée. Il faut insister sur l’importance des clichés de face et de profil
stricts pour mettre en évidence ces petites lésions.
Un examen sous anesthésie locale permet de compléter le bilan par la mise en évidence de
mouvements anormaux qu’il faudra toujours comparer au côté opposé en se méfiant des
hyper-laxités congénitales.

Au niveau du pouce

Les entorses les plus fréquentes siègent sur le versant cubital de la métacarpo-phalangienne du
pouce. Elles sont classiquement secondaires à un accident de ski par chute directe sur le pouce
maintenu par la dragonne du bâton de ski.
Le risque de ce type d’entorse est une perte de la stabilité latérale du pouce avec diminution
de la force de préhension dans la prise d’objet large.
Le diagnostic entre entorse grave et bénigne est important à faire. Dans le cas d’entorse grave,
le moignon du ligament collatéral est pris par la dossière des interosseux et se retrouve luxé
en dehors de l’articulation sans possibilité de cicatrisation spontanée ainsi que l’a décrit
STEINDLER.
Le geste chirurgical le plus souvent réalisé sous anesthésie locale dans le même temps que le
testing articulaire consiste en une suture ou un réinsertion ligamentaire complétée d’une
immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines.

Le traitement des entorses bénignes est orthopédique par immobilisation plâtrée de 4 à 6
semaines.
Les entorses du pouce ne sont pas toujours pures , l’existence de lésions palmaires ou dorsales
doit être envisagée pour être traitées dans le même temps opératoire.
Les entorses radiales de la MP du pouce sont plus rares et obéissent aux mêmes règles
thérapeutiques

Au niveau des doigts longs

Les entorses siègent au niveau des IPP. Elles siègent le plus souvent au niveau de la plaque
palmaire. Les entorses latérales existent comme au niveau du pouce mais sont moins souvent
observées car les doigts sont protégés par les doigts voisins.
Il est important d’obtenir des bons clichés de face et de profil pour visualiser les petits
arrachements osseux.
- les entorses de la plaque palmaire sont souvent secondaires à des mécanismes
d’hyper-extension du doigt après choc direct. Le risque de ces lésions est une instabilité
antérieure . Le traitement en est rarement chirurgical. La réinsertion de la plaque palmaire
peut être à l’origine de raideur articulaire. L’utilisation d’attelle en 8 est pour nous la règle car
elle limite l’hyper-extension du doigt sans limiter sa flexion.
- les entorses latérales sont traitées orthopédiquement car contrairement au pouce il
n’y a pas de risque de luxation du ligament tandis que la réinsertion chirurgicale peut être
l’origine de raideur.
- les entorses postérieures se caractérisent par un risque de rupture de la bandelette
médiane de l’extenseur commun qui peut être à l’origine d’une déformation de type
boutonnière. Il faut redouter sa survenue et la traiter préventivement par une attelle
maintenant l’articulation en extension et laissant libre l’inter-phalangienne distale.

Fractures Luxations

Les fractures luxations des doigts sont des formes graves d’entorse. La surface du fragment
osseux arraché par le traumatisme fait perdre la congruence articulaire.
Ces lésions sont souvent vues à un stade tardif, devant un doigt déformé et raide. Le
traitement en secondaire est difficile car il existe des lésions articulaires associées à des
lésions ligamentaires.

Les Luxations

Les luxations sont le plus souvent réduites sur le lieu de l’accident par le blessé ou son
entraîneur. Les lésions que nous observons sont souvent des luxations irréductibles de
manière orthopédique.
Après réduction orthopédique, il faut réaliser un cliché radiographique pour vérifier la qualité
de la réduction et rechercher une lésion osseuse associée. Il faut également réaliser un testing
de l’articulation pour mettre en évidence des lésions ligamentaires.
L’immobilisation après réduction orthopédique est en règle de 3 semaines en position de
fonction.
Au niveau du pouce , la luxation de la métacarpo-phalangienne en extension réalise la
classique luxation de Farabeuf.
L’incarcération des sésamoïdes dans l’articulation rend difficile la réduction , il faut aggraver
la déformation en hyper-extension pour obtenir la réduction. En cas d’échec, il faut savoir
recourir à un traitement chirurgical.

Les raideurs post traumatiques

Les raideurs articulaires s’observent le plus souvent après des traumatismes ostéoarticulaires
immobilisés de façon trop prolongée ou incorrecte et insuffisance de rééducation. Il faut noter
que de nombreuses raideurs s’observent sur des doigts n’ayant subi aucun traumatisme mais
victime de l’immobilisation incorrecte du doigt ou de l’articulation voisine.
Toutes les raideurs articulaires ne nécessitent pas un geste chirurgicale et il faudra distinguer
les raideurs en position de fonction des raideurs gênantes du point de vue fonctionnel. Le
traitement chirurgical ne sera indiqué qu’après échec d’une rééducation bien conduite et bien
suivie par le patient.
Un bilan radiographique sera systématique pour évaluer l’état des surfaces articulaires et il
faudra différencier les raideurs avec articulation normale des raideurs avec articulations
détruites qui devront être reconstruite avant d’envisager un geste mobilisateur.
L’arthrolyse est souvent associée à une ténolyse des extenseurs ou des fléchisseurs. Le
résultat per opératoire est souvent meilleur que le résultat post opératoire. La rééducation post
opératoire immédiate et quotidienne est fondamentale pour espérer un bon résultat. La
physiothérapie et les traitements anti-inflammatoires sont systématiques pour diminuer
l’oedème articulaire qui limite la mobilité.