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3e Journée Régionale Infirmière SFMU-COPACAMU


Organisation d'un service d'urgence face à une menace de pandémie : (...) Organisation d’un service d’urgence face à une menace de pandémie : exemple de la grippe aviaire

Drs C. BENOIT, S. BAQUER, L. CASTANIER, P. KIEGEL

Service Urgence
Centre Hospitalier du Pays d’Aix
Av des Tamaris
13616 Aix en Provence

1 – Généralités –Introduction

L’organisation d’un service d’urgence face à une maladie hautement contagieuse est un souci permanent de l’état, des organismes de santé publique, des chefs de service d’ urgence et de leurs équipes, en particulier devant les risques grandissants de menaces multiples qui nous entourent, allant des épizooties (1) , des contaminations radionucléaires en passant par les poudres et gaz divers.
L’attitude actuelle consiste en la mise en place d’une bonne prévention et d’une préparation à des situations inhabituelles, en matière de prise en charge et de risques de contamination.
Cette organisation nous semble devoir s’articuler sur trois domaines particuliers :l’accueil, la prise en charge médico-infirmière, l’hygiène et la décontamination.

1-1-Grippes Aviaires : mauvais et tristes souvenirs (2))

  • 1918 – 1920 : Grippe espagnole A(H1N1)
    • Plus de 20 millions de morts dans le monde en 2ans dont 120 000 morts en France
    • Un milliard de malades
  • 1957 – 58 : Grippe asiatique A(H2N2)
  • 1968 – 69 : Grippe de Hong-Kong A(H3N2)
    • 18 000 morts en France

1-2- Information

L’information pour tous les intervenants hospitaliers des urgences et de l’amont est indispensable pour la continuité des soins dans le respect de l’homogénéité des attitudes préventives et thérapeutiques (3). Elle concerne en particulier, les agents d’accueil administratif, les AS, les ASH, le personnel d’entretien, les IDE, les manipulateurs en radiologie et les médecins. Elle se focalise sur des points fondamentaux suivants :

  • L’épidémiologie et gravité de la maladie ou de la contamination (10)
  • Les modes divers de contamination (2)
  • La physiopathologie
  • L’expression symptomatique de la maladie ou de la contamination
  • L’évaluation des situations à risque
  • La prise en charge générale et thérapeutique
  • La présentation du Plan de lutte national

1-3-Formation

Elle touche l’ensemble des personnels concernés avec comme objectif principal, la « Critérisation » et la quantification du risque pour chaque consultant. Elle a pour conséquence la mise en place de protocoles de conduite à tenir au niveau du conditionnement des patients, de leur prise en charge thérapeutique mais aussi de l’hygiène et de la prévention de la contamination.

2- Protocoles

Les protocoles de conduite à tenir sont établis de façon consensuelle avec les services de pneumologie et d’hygiène hospitalière, dans le respect des recommandations ministérielles en matière de grippe aviaire(5).
Au niveau du Centre Hospitalier du Pays d’Aix et conformément aux recommandations du ministère de la Santé nous avons mis en application les mesures décidées par le gouvernement tout en organisant de façon interne un niveau d’alerte intermédiaire dit de précaution afin de renforcer notre politique de prévention.
Il existe donc deux niveaux d’alerte différents.
Un premier niveau dit « Principe de PRECAUTION » et un deuxième niveau dit « Principe de PREVENTION ».
Ces niveaux d’alerte sont expliqués à l’ensemble du personnel hospitalier et plus particulièrement à l’IOA ou l’agent administratif d’accueil et, décrits officiellement sur un bulletin d’information grand publique, affiché au niveau du bureau des admissions aux urgences.

Ces deux niveaux d’alerte on fait l’objet de la rédaction de Guide Line pour l’ensemble des personnels des urgences.

2-1-Principe de précaution

Guide line n°1
Pas de mise en place du plan gouvernemental et quelque soit le motif de consultation.
La critérisation est simple, se fait à l’Accueil par IOA et/ou l’agent administratif.
Devant tout :

  • Etat grippal avec T°> à 38°
    OU
  • Toux, difficultés respiratoires, maux de gorge.
    ET
  • Voyage dans les 7 jours dans les zones à risque :
    Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam.

Entraîne immédiatement le PORT D’UN MASQUE FFP1 par le patient, la signalisation par IOA et /ou l’agent administratif et l’orientation spécifique de la victime dans le service.

Au-delà de 6 victimes suspectées, la décision d’ouverture du plan AMAVIC s’impose pour établir une zone de haute densité virale(6).

2-2-Principe de prévention

Guide line n°2
Mise en place du plan gouvernemental et quelque soit le motif de consultation
La critérisation est simple, se fait à l’accueil par IOA et/ou l’agent administratif
Devant tout :

  • Etat grippal avec T°> à 38°
    OU
  • Toux, difficultés respiratoires, maux de gorge.
    ET
  • Voyage dans les 7 jours dans les zones à risque :
    Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam.

Entraîne le PORT D’UN MASQUE FFP1 par le patient, une mise en place des moyens de PROTECTION SPECIFIQUE pour les soignants, la signalisation des victimes par IOA et /ou l’agent administratif et l’orientation spécifique de la victime dans le service.

Au-delà de 6 victimes suspectées, la décision d’ouverture du plan AMAVIC s’impose pour établir une zone de haute densité virale(6).

3- Conduites pratiques

Le protocole de prise en charge des victimes à risque est initialisé par l’IOA et/ou l’agent administratif d’accueil dès l’admission aux urgences et entraîne :

  • L’isolement du patient dans un box .
  • La mise en place d’un « espace protégé » signalisé sur la porte du box.
  • Indication du niveau d’alerte et attitude préventive correspondante sont clairement décrites :

- Masque de protection chirurgical FFP1 pour le patient

- Pour tout le personnel soignant en contact :

  • Minimiser le nombre de personnel soignant intervenant par catégorie
  • Port d’un masque chirurgical FFP1
  • Gants non stériles à usage unique
  • Blouse non stérile à usage unique
  • Procéder au lavage des mains après le retrait des gants (solution alcoolique)

La prise en charge pluridisciplinaire de cette victime nécessite la mise en place de plusieurs protocoles touchant les différentes phases de la prise en charge et les personnels concernés.

  • Protocole médico-infirmier (cf annexe 5-3)
  • Protocole prélèvement (cf annexe 5-4)
  • Protocole d’orientation (cf annexe 5-5)
  • Protocole des personnels de salle et d’imagerie (cf annexe 5-6)
  • Protocole pour les personnels du funérarium (cf annexe 5-7)

4- Suivi des personnels soignants

Un suivi de l’ensemble des personnels en contact avec une victime potentiellement porteur du virus de la grippe aviaire est organisé et prévu au sein même du service et en relation avec l’unité de médecine préventive.
Il est adapté en fonction du niveau d’alerte mis en place.

En situation de précaution :

Si le diagnostic s’avère positif, toutes personnes exposées sans mesure de protection sera suivi et traité(4) par Tamiflu (oseltamivir) 1cp x 1/j pendant 10 jours (8)

En situation de prévention :

Si le diagnostic s’avère positif, toutes personnes exposées sans mesure de protection sera suivi et traité par Tamiflu (oseltamivir) 1cp x 1/j pendant 10 jours (8)

Pour toutes les personnes soignantes protégées en contact avec un patient infecté documenté, une surveillance de l’état clinique et de la température (1 x par jour) s’impose pendant une semaine.
Tout état fébrile ou troubles respiratoires devra faire l’objet d’une évaluation médicale.

5- Annexes

5-1 Note d’information aux patients
Affichage dans le hall des urgences et à l’accueil

Madame,Monsieur,
Vous consultez aujourd’hui au service des Urgences du
Centre Hospitalier du Pays d’Aix.
Quelque soit le motif de votre consultation, si vous présentez des signes pouvant évoquer un syndrome grippal et compte tenu du principe de précaution que nous impose la situation actuelle concernant la grippe aviaire, l’agent d’accueil pourra être amené à vous poser quelques questions simples et vous demander de porter un masque de protection pour pénétrer dans l’enceinte du service.
Il s’agit d’une mesure de prévention pour vous protéger et protéger l’ensemble du personnel qui sera amené à prendre soin de vous.
Nous vous remercions pour votre compréhension et votre participation à ces mesures précaution.
Equipe Médicale

5-2 Protocole d’accueil
Au poste de L’ACCUEIL des Urgences

MESURE BARRIERE N° 1 : Principe de Précaution

Principe de Précaution

  • Contexte ?
    • Pas de mise en œuvre du plan gouvernemental
  • Quand ?
    • Maintenant
  • Combien de temps ?
    • Fin de la période hivernale
  • Qui ?
    • Accueil
  • Comment ?
    • Critérisation simple
  • Moyens d’action ?
    • Masque FFP1 aux patients
  • Quelque soit le motif de consultation aux urgences

Critérisation simple

    • Etat grippal avec T°> à 38°
      OU
    • Toux, difficultés respiratoires, maux de gorge.
      ET
    • Voyage dans les 7 jours dans les zones à risque :
      Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam.

= PORT D’UN MASQUE FFP1

MESURE BARRIERE N° 2 : Principe de Prévention

Principe de Prévention

  • Contexte ?
    • Mise en œuvre du plan gouvernemental
  • Quand ?
    • Dés sa mise en œuvre
  • Combien de temps ?
    • Décision gouvernementale des autorités sanitaires
  • Qui ?
    • Accueil
  • Comment ?
    • Critérisation simple
  • Moyens ?
    • Masque FFP1 aux patients
    • Mise en œuvre des Protections spécifiques des soignants
  • Quelque soit le motif de consultation.

Critérisation simple

    • Etat grippal avec T°> à 38°
      OU
    • Toux, difficultés respiratoires, maux de gorge.
      ET
    • Voyage dans les 7 jours dans les zones à risque :
      Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam.

= PORT D’UN MASQUE FFP1
=Mise en œuvre de la protection spécifique des soignants

5-3 Protocoles médico-infirmier

Stade de précaution

Mesures générales :

  • Isolement du patient dans un box
  • Afficher « espace protégé » sur la porte du box
  • Masque de protection chirurgical FFP1
  • Pour tout le personnel soignant en contact :
    • Minimiser le nombre de personnel soignant intervenant par catégorie
    • Port d’un masque chirurgical FFP1
    • Procéder au lavage des mains après le retrait des gants (solution alcoolique)

Prise en charge médicale :

  • Interrogatoire et examen clinique avec questions subsidiaires :
    • Voyage dans les 7 jours dans les zones à risque.
    • Contact étroit < 1m avec volailles d’élevage, oiseaux migrateurs, porcs, morts ou vivant.
    • Contact < 1m personnes souffrant de signes respiratoires inexpliqués et ou décédée
    • Contact avec installations de volailles d’élevage dans les 6 semaines précédentes.
  • Remplir le questionnaire de l’Institut National de Veille Sanitaire
  • Faxer ce questionnaire au 0141796872 pour validation d’un prélèvement Spécifique H5N1
  • Validation du prélèvement H5N1 : procéder au prélèvement H5N1.Kit coffre toxiques. Masque avec visière.
  • Faire parvenir ces prélèvements à pieds au laboratoire.
  • Signalement au Centre 15 - DDASS
  • Dans l’attente des résultats du prélèvement : Tamiflu (oseltamivir) 1cp x 2/j pendant 5 jours (8)
Stade de prévention

Mesures générales :

  • Isolement du patient dans un box
  • Afficher « espace protégé » sur la porte du box
  • Masque de protection chirurgical FFP1
  • Pour tout le personnel soignant en contact :
    • Minimiser le nombre de personnel soignant intervenant par catégorie
    • Port d’un masque chirurgical FFP1
    • Gants non stériles à usage unique
    • Blouse non stérile à usage unique
    • Procéder au lavage des mains après le retrait des gants (solution alcoolique)

Prise en charge médicale :

  • Interrogatoire et examen clinique
  • Remplir le questionnaire de l’Institut National de Veille Sanitaire
  • Faxer ce questionnaire au 0141796872 pour validation d’un prélèvement Spécifique H5N1
  • Validation du prélèvement H5N1 : procéder au prélèvement H5N1.Kit coffre toxiques. Masque avec visière.
  • Faire parvenir ces prélèvements à pieds au laboratoire.
  • Signalement au Centre 15 - DDASS
  • Dans l’attente des résultats du prélèvement : Tamiflu (oseltamivir) 1cp x 2/j pendant 5 jours (8)

5-4 Protocole de prélèvement (5)

Prélèvement H5N1

Dans la phase pré pandémique (stade de précaution et de prévention) il est recommandé d’identifier par l’intervention de l’INVS les cas suspects et de les transférer pour prélèvement sur le site référent dans sa réalisation par un moyen SAMU spécifiquement mis en place à cet effet.
En période de pandémie, tout individu suspect sera considéré comme porteur du virus et n’indiquera pas la pratique du prélèvement.

1-Kit disponible dans le coffre des toxiques
2-Indication posée par l’INVS après réception du questionnaire médical
3-Remplir la fiche d’information pour le laboratoire
4-Procéder au prélèvement

  • Masque de protection avec visière
  • Gants non stériles
  • Casaque de protection
  • Prélèvement nasal : introduire l’écouvillon en douceur jusqu’au contact avec les cornets puis bien frotter les parois nasales avec celui ci, enfin, placer ce dernier dans le milieu ou le tube de transport à cet effet.

5-Transférer le prélèvement au laboratoire

5-5 Protocole d’Orientations (5)

L’hospitalisation des patients porteurs du virus H5N1 ne doit pas être systématique pour des raisons logistiques.
Seuls seront hospitalisés les cas avérés de grippe aviaire et dont le pronostic vital est engagé.
Une hospitalisation transitoire est envisagée dans les services d’accueil d’urgence dans l’attente d’un prélèvement par les centres de référence en période pré pandémique avec un transfert secondaire par SAMU sur ces mêmes centres.
En période pandémique, les patients suspects considérés alors comme infectés seront hospitalisés suivant les critères fixés par le ministère de la santé.

Hospitalisation dans l’attente du diagnostic biologique
Isolement
- Lit porte
- UHCD : suivant gravité du tableau clinique
- Services Hospitaliers

Maintien des consignes de Prévention.
Espace protégé
Début du traitement par Tamiflu* (oseltamivir) 1cp x 2/j pendant 5 jours (8)

Fausse alerte !! : prélèvement négatif
Arrêt TAMIFLU (3)
Levé de l’isolement
Traitement simple symptomatique de la grippe.
Sortie du patient
Pas de désinfection spécifique

Diagnostic positif
L’hospitalisation n’est pas systématique.
Les critères d’hospitalisation sont fixés par le Ministère de la Santé (5).

ENFANTS :

    • Age < à 3 mois
    • Signes de détresse respiratoire
    • Troubles de la vigilance
    • Difficultés alimentaires
    • Mauvaise tolérance de la fièvre
    • Signes de déshydratation
    • Prématurité ou situations à risque connues
    • Précarité familiale

ADULTES :

    • Troubles de la vigilance, désorientation, confusion
    • FR > à 30/min
    • PAS < à 9 mmHg
    • T°< à 35° ou supérieure à 40°
    • Fréquence cardiaque > à 120/’

En cas de non hospitalisation (5)

Si le patient ne rentre pas dans les critère d’hospitalisation, un retour à domicile peut être proposé avec des consignes spécifiques. En accord avec le Centre 15 et de la DASS. Le traitement est alors poursuivi ainsi que le maintien des consignes de prévention à domicile.

    • Transport en ambulance avec application des moyens de prévention.
    • Isolement à domicile
    • Limiter les contacts avec le patient
    • Aération régulière de la pièce
    • Hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le sujet (solution OH)
    • Masque pour le patient (valable 4h) FFP1 (ordonnance fournie)
    • Masque pour le visiteur FFP2 (ordonnance fournie)
    • Déchets ménagers dans un sac en plastique hermétiquement fermé.
    • Linge lavé de façon courante

5-6 Protocole pour les personnels de salle et d’imagerie

Après le départ du patient :
  • Elimination dans les déchets infectieux :
    - Sécrétions et liquides respiratoires DASRI
    - Désinfection habituelle des surfaces en contact avec le patient (Amnios) dans les box d’examen, les chambre d’hospitalisation et les brancards.
  • Pour la salle d’imagerie :
    - Désinfection habituelle des surfaces en contact avec le patient (Amnios)

L’acheminement des patients contaminés en service d’hospitalisation dédié se fera suivant un balisage précis en particulier au niveau des ascenseurs réservés à cet effet.

5-7 Protocole pour les personnels du funérarium


- Pas de soin de thanatopraxie
- Housse sanitaire pour tous les corps contaminés
- Recommandation d’une incinération

La manipulation des corps par ces personnels se fera avec les précautions imposées aux autres personnels soignants.

Conclusion :

Les services d’urgence ont le devoir de s’organiser pour faire face à ces situations tant au niveau de la thérapeutique que du conditionnement, avec le souci de prévenir et de limiter l’extension et la contamination collective (9).
C’est pour les services d’urgences, un vrai challenge dans le domaine de la protection des personnes et de la santé publique(3).
La mise en place de cette organisation doit être rigoureuse, dictée par le ministère de la santé, connue par tous y compris les services d’hospitalisation receveurs, afin d’assurer une continuité des soins dans le respect des précautions recommandées.
Cette organisation est sous la responsabilité des médecins chefs des services receveurs et fait intervenir tous les soignants qui doivent eux même être informés et opérationnels donc formés pour faire face à ces situations d’exception.
La présence de l’IOA dans un service d’urgence et dans une situation de crise nous semble totalement indispensable pour la bonne gestion des victimes, dans l’évaluation de leur risque de contamination, l’évaluation de la gravité de leur état de santé et l’adéquation prévenante de leur orientation au sein du service.
Ceci dans un souci d’efficacité et de protection à la fois des soignants et des autres consultants de nos services d’urgence.

Bibliographie

1- Bussereau.D,Bruckner.G,Briand.P,Froment Vedrine.M, Genton.B,Luez.A,Martineau.M et al La prévention des risques sanitaires d’origine animale et végétale.Administration. 2006-03,(209) :14-74

2- AmirAslami.A,Bittoun.P,Megarbane.B. Biofutur Puteaux La grippe aviaire. Biofutur Puteaux. 2006 ;(262) :48-49.

3- Cabellia.M,Jovanneau.H .Chikungunya-Grippe aviaire :les collectivités face aux risques sanitaires. La gazette des communes des départements et des régions.2006-02-27 ;(9) :10-13

4- Brugere Picoux Jeanne.L’influenza hautement pathogène ou peste aviaire et le risque pour l’homme. Bulletin de l’académie nationale de Médecine.2005 ;189(8) :1817-1826.

5- Plan Gouvernemental N° 1700/SGDN/PSE/PPS du 06/01/2006

6- N° décret 88-622 du 6 ami 1988 relatif à l’organisation des plans de secours.

7- Houssin.D. Se préparer à une pandémie : exemple la grippe aviaire. Les nouvelles pharmaceutiques. 2005-12 ;(389) :437-448

8- Dellières Marc. Grippes et grippe aviaire :thérapeutiques classiques et complémentaires. 2005 ;183p,Edition Jauze Paris

9- Degrez.G .Le Royaume Uni s’organise contre la grippe aviaire.Technologie internationale Strasbourg. 2006 ;(124) :3-6.

10- Salluzzo JF,Lacroix Gredil.C .Grippe aviaire : sommes nous prêts ?.2006 ;208p ;fig. ;graph. Edition Belin Paris.