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3e Journée Régionale Infirmière SFMU-COPACAMU


Conduite à tenir chez un jeune enfant suspect de méningite à méningocoque Conduite à tenir chez un jeune enfant suspect de méningite à méningocoque

Drs Ph. MINODIER, J. COUTURE, M. BESSAIH, M. SORIANO

Urgences Enfants,
CHU Nord,
Chemin des Bourrely,
13920 Marseille Cedex 15

Courriel : Martine SORIANO

Les infections invasives à méningocoques (Neisseria meningitidis) sont des infections graves qui surviennent en France de façon sporadique. En 2004 [1], 695 cas étaient notifiés à l’Institut de Veille Sanitaire en France métropolitaine, soit une incidence de 1,45 / 100 000 / an après correction de la sous-notification. Il existait des disparités selon les départements (incidence variable de 0 à 3,47 / 100 000). Les enfants de moins d’un an représentaient 14% des cas (incidence dans cette tranche d’âge de 16,8 / 100 000) et 77% des patients avaient moins de 25 ans. Des taches purpuriques étaient observées dans 49% des cas, et un purpura fulminans dans 31%. La mortalité globale des infections méningococciques était de 12% (15% chez les moins d’un an, 14% chez les 1-4 ans, 7% chez les 5-14 ans), mais elle s’élevait à 27,5% en cas de purpura fulminans. On le voit donc, les infections méningococciques sont des infections graves qui touchent principalement les sujets jeunes et les enfants. Comme toute infection grave, de la précocité de la prise en charge dépend le pronostic [2-3].
Comment l’équipe infirmière d’un service d’urgence peut participer à cette prise en charge, voilà l’objet de cet article.

Rôle de l’Infirmier Accueil Orientation (IAO)

L’IAO est en première ligne lors de la réception d’une urgence. Il doit accueillir le patient et décider de la priorité de l’urgence en collaboration avec l’équipe médicale. Les infections méningococciques sont des urgences vitales. Le patient doit donc être admis en priorité. Il faut donc qu’en la matière l’IAO dispose de critères de diagnostic. Une méningite est une infection fébrile du système nerveux central qui se manifeste par les signes suivants : fièvre (température centrale > 38°C), céphalées, photophobie, vomissements, asthénie. Devant toute fièvre, il faudra donc s’assurer de l’absence des autres signes fonctionnels de méningite, et devant toute céphalée il faudra prendre la température. Le purpura fulminans est un choc septique méningococcique. Le signe principal est le purpura fébrile et il n’y a pas forcément de signes de méningite. Devant toute fièvre, il faut donc s’assurer de l’absence d’éruption et s’il y en a une, il faut demander à la voir. Un purpura est une éruption cutanée qui ne s’efface pas à la vitropression. Dans le cadre du purpura fulminans, ce purpura est de plus extensif (les lésions s’étendent ou se multiplient) et nécrotique (aspect noirâtre). Qu’il y ait méningite ou purpura fulminans, l’état général du patient est rapidement altéré et son hémodynamique est mauvaise. Cependant, chez l’enfant, l’hypotension artérielle est tardive. Aussi, l’IAO doit prendre garde à de petits troubles de l’hémodynamique périphérique, plus fréquent chez l’enfant septique, comme une pâleur inhabituelle, des extrémités froides ou cyanosées.

Organisation de la prise charge médicale

Une fois le patient admis et le diagnostic suspecté, la prise en charge doit être rapide. Elle nécessite souvent qu’au moins deux personnes se rendent disponibles auprès du médecin qui coordonne les actions.
Equipement du patient : l’enfant suspect d’infection grave méningococcique doit être déshabillé et ses fréquences cardiaque et respiratoire, sa SpO2, sa tension artérielle doivent être rapidement prises. Un monitorage continu de ces paramètres est nécessaire. De l’oxygène doit être administré, même en cas de SpO2 normale, ou pour avoir une SpO2 ≥ 92%.
Voie d’abord vasculaire : l’obtention d’une voie d’abord vasculaire est essentielle à la réanimation. L’accès périphérique est difficile chez des patients avec une hémodynamique précaire, notamment chez les nourrissons. Aussi, si l’on ne peut obtenir une voie veineuse périphérique en quelques minutes, il faudra poser une voie veineuse centrale ou un cathéter intra-osseux. Ce dernier a l’avantage de la rapidité et de la simplicité de sa mise en place.
Prélèvements : le plus souvent une simple hémoculture suffit avant de débuter l’antibiothérapie, mais elle n’est pas indispensable, le méningocoque pouvant être retrouvé secondairement par des techniques de biologie moléculaire (polymerase chain reaction) ou sur une biopsie d’une lésion cutanée purpurique. Une ponction lombaire ne doit se faire que sur un patient stable hémodynamiquement. Elle est inutile et dangereuse en cas de purpura fulminans.
Principes de la prise en charge médicale : une IDE doit se détacher à la préparation des médicaments. En pratique, l’état de l’enfant nécessite généralement un remplissage important (40 à 60 ml/kg au moins), rapide (bolus en 5 à 10 minutes, hors période néonatale), généralement par du sérum salé isotonique. Des inotropes, de type dopamine, sont ensuite souvent nécessaires. Une antibiothérapie intraveineuse empirique est rapidement administrée. En cas de suspicion d’infection à méningocoque, on utilise habituellement du cefotaxime (Claforan) à fortes doses (200 mg/kg/j). Une hormonothérapie surrénale substitutive par hydrocortisone est aussi recommandée dans le cadre du purpura fulminans.

Rôle de l’IDE dans le transfert en USIP

Le médecin prend contact avec l’USIP qui accueillera l’enfant et le SAMU qui médicalisera le transfert. Il informe la famille du diagnostic, des risques, du traitement administré et du transfert. L’IDE doit souvent reformuler à la famille les explications du médecin. Il importe qu’à l’issue de ces entretiens, la famille soit consciente de la gravité de la pathologie, mais rassurée par le professionnalisme de la prise en charge. S’il faut marquer de la compassion dans les situations les plus dramatiques, il importe que le soignant reste toujours dans son rôle : écouter, expliquer, rassurer et agir avec discernement. Lors du transfert, l’IDE qui s’est occupé d’administrer les médications à l’enfant doit fournir à l’équipe SAMU un dossier infirmier comportant le nom des produits administrés, leurs doses et les horaires d’administration. Les coordonnées des parents, leurs adresse et téléphone doivent aussi figurer dans ce dossier.

Rôle de l’IDE dans la prévention

Une infection méningococcique grave fait souvent craindre la survenue de cas secondaires au contact du cas index. Ils sont heureusement rares : 1,3% de l’ensemble des cas en 2004 [1]. Il faut donc rassurer les proches, l’entourage plus distant (écoles notamment) et le personnel soignant lui-même. Les principes de la prévention des cas secondaires sont bien codifiés [4], mais le nombre de personnes traitées autour d’un cas ne cesse d’augmenter depuis 1998 [1]. Schématiquement, la prophylaxie est indiquée uniquement pour les personnes vivant avec le cas, les amis intimes, les enfants et le personnel de la section si l’enfant malade fréquente une crèche, une halte-garderie ou une maternelle, les voisins de classe seulement si l’enfant malade est scolarisé en école primaire, collège ou lycée. La prophylaxie n’a pas d’indication si le dernier contact avec le malade remonte à plus de 10 jours. Dans le milieu médical, seules « les personnes ayant réalisé le bouche à bouche ou une intubation endo-trachéale sans masque de protection » justifient d’une prophylaxie. La prophylaxie repose sur l’administration de rifampicine orale pendant 2 jours (alternative : spiramycine 5 jours). En cas de souche de méningocoque A, C, Y ou W135, une vaccination est aussi possible, sous respect des règles de prescription des différents vaccins disponibles. Cette vaccination ne dispense pas de la chimioprophylaxie.

Un IDE peut aussi faire de la prévention en amont, en informant les familles qu’il côtoie dans son exercice professionnel, de la possibilité d’une vaccination conjuguée contre le méningocoque C (32% des cas en France en 2004), ou d’une vaccination polysaccharidique contre les méningocoques A+C et A-C-Y-W135 (vaccins du voyageur exclusivement). Il n’existe pas de vaccin contre les souches B de méningocoque (59% des cas en 2004).

En conclusion, l’IAO a un rôle essentiel dans la prise en charge du sepsis grave de l’enfant, notamment en matière d’infection à Méningocoque. C’est lui qui est en première ligne pour identifier les cas. Il doit donc disposer de critères diagnostiques et ne pas hésiter à faire appel à l’équipe médicale en cas de doute. De la rapidité de la prise en charge dépend le pronostic et l’organisation de cette prise en charge est donc essentielle. C’est le médecin qui est responsable l’enfant qui décide de la conduite des soins, mais il faut que les intervenants des équipes paramédicales soient capables de s’organiser rapidement eux-mêmes pour se répartir les différentes tâches, et de ne pas céder à la panique ou verser dans le désordre. L’identification claire du matériel et des médicaments disponibles, la facilité de leur accès, l’utilisation de protocoles organisationnels, la pratique régulière de la formation aux gestes de réanimation aux urgences sont des facteurs essentiels pour une bonne prise en charge.

Références

1. Parent du Châtelet I, Perrocheau A, Taha MK. Les infections invasives à méningocoques en France en 2004. BEH 2006 ;10 :74-6.
2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 ;32:858-73.
3. Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med 2004 ;32(Suppl.):S591-S594.
4. Abenhaim L. Prophylaxie des infections invasives à méningocoque. BEH 2002 ;39:189-95.