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Diagnostic différentiel rare d'un oedème aigu du poumon Diagnostic différentiel rare d’un oedème aigu du poumon

M. Contandriopoulos, M. Berge, V. Estornel, N. Teboul, J-C Fellay, N. Ait Abbas, F. De Gasquet

Aubagne

Objectif : A partir d’un cas clinique, nous allons revenir sur un syndrome clinique rare :
le syndrome cholinergique, qui peut être à l’origine d’erreurs diagnostiques et de retards
thérapeutiques.

Cas clinique : Intervention SMUR pour détresse respiratoire aiguë chez une patiente de
81 ans, aux antécédents d’AVC, de maladie de Parkinson et de constipation opiniâtre
traitée par potassium (Kaléorid), antivitamine k(Préviscan), l-dopa+carbidopa
(Sinemet),néostigmine (Néostigmine). Au départ la patiente présente un tableau d’OAP
avec détresse respiratoire, crépitants diffus des champs pulmonaires, expectorations
mousseuses, hémodynamique conservée et des pupilles en myosis serré. Elle est traitée
par diurétiques, dérivés nitrés et CPAP de Boussignac. Après 15 min de traitement l’état
de conscience et l’état hémodynamique s’aggravent nécessitant une intubation
orotrachéale et une mise sous amines vasopressives. La patiente est alors en collapsus
avec une tension à 80/40, une acidose métabolique, une anurie. Elle présente par
ailleurs une hypersudation, une rhinorrhée claire, une hypersialorrhée et une diarrhée
profuse et une la radio du thorax est normale. Devant l’absence d’amélioration sous
amines et l’ensemble de ces signes cliniques, le diagnostic de syndrome cholinergique est
évoqué et un traitement d’épreuve par atropine entrepris. Le traitement est efficace les
sécrétions cessent, l’état hémodynamique et respiratoire s’améliorent. Les amines sont
progressivement arrêtées pour ne garder que l’atropine en IVSE à1mg/h.

Discussion : Le syndrome cholinergique est un syndrome rare en médecine d’urgence,
qui résulte de la stimulation excessive des récepteurs de l’acétylcholine. Il est toujours
d’origine toxique, accidentelle par prise médicamenteuse ou pesticides ou volontaire par
toxiques de guerre. Trois différents tableaux cliniques existent et peuvent être associés :
Les signes muscariniques, par hyperactivation du système parasympathique ; les signes
nicotiniques par hyperactivité sympathique et dysfonctionnement musculaire et les signes
centraux. Le traitement repose sur l’administration précoce d’atropine par bolus de1 à 2
mg toutes les 5 à 10 min jusqu’à assèchement des sécrétions. Dans les syndromes
cholinergiques sévères on administre ensuite un réactivateur des acétylcholinestérases la
pralidoxime ou l’obidoxime. Les principaux diagnostiques différentiels sont les suivants
:asthme bronchique, gastro-entérite, oedème pulmonaire, crise de myasthénie, état de mal
épileptique.

Conclusion : Dans notre cas c’est l’association des signes cliniques et d’une prise
récente de Néostigmine, qui est un inhibiteur de la choline estérase, qui ont orienté vers le
diagnostic de syndrome cholinergique. La réponse spectaculaire à l’apport d’atropine a
permis de confirmer ce diagnostic. Le centre de pharmacovigilance a confirmé que de
rares cas de syndromes cholinergiques avait été décris lors de prise récente de
Néostigmine.