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Surpression pulmonaire et embolie gazeuse cérébrale chez une enfant de douze (...) Surpression pulmonaire et embolie gazeuse cérébrale chez une enfant de douze ans

G. GARCIA-MAJOUFRE (1), E. BERGMANN (1), M. BROQUIER (2), C. MASSON (2), O. SEGUIN (2)

(1) Service de médecine hyperbare, centre hospitalier général Font-Pré, Toulon, France.
(2) Service des urgences, centre hospitalier général Marie-José Treffot, Hyères, France.

INTRODUCTION

La surpression pulmonaire est l’accident barotraumatique le plus grave pouvant survenir en plongée.
Il s’agit d’une rupture alvéolaire lors de la remontée, du fait d’une gêne expiratoire et donc d’une augmentation brutale du volume des alvéoles jusqu’à
leur limite d’élasticité. Ceci peut avoir pour conséquences un pneumothorax, un pneumo-médiastin ou une embolie gazeuse cérébrale (3).
Les facteurs aggravants sont une vitesse de remontée trop rapide, une masse importante d’air bloquée et la survenue à proximité de la surface.
C’est un accident que l’on rencontre plus fréquemment chez les débutants et les enfants.

CAS CLINIQUE

Nous rapportons ici, une observation qui nous a semblé intéressante afin de rappeler des éléments essentiels de la plongée sous-marine notamment
chez l’enfant et des règles de prise en charge de cette pathologie.

Le 13 août 2003 vers 23 heures, une enfant de 12 ans est adressée aux urgences de l’hôpital Font-Pré de Toulon, avec un tableau de somnolence et
monoparésie du membre inférieur gauche. Dans l’après-midi, vers 16h30, elle a effectué un baptême de plongée (son « deuxième » en 48 heures, le
premier s’étant déroulé sans anomalie). Il a été écourté en raison d’otalgies bilatérales gênant la descente. L’état général de l’enfant avant la plongée
ne montrait pas de signe de fatigue, d’épisode infectieux ou d’élément pouvant contre-indiquer la plongée.
La durée totale de la plongée aurait été de 4 minutes avec une première descente à – 3,40m, une remontée puis une nouvelle tentative de descente à
– 2m. Le moniteur était seul avec l’enfant. La fillette dit avoir bloqué sa respiration lors de la remontée afin de vider son masque et avoir ressenti une
brève douleur thoracique qu’elle n’a pas signalée au moniteur. Deux heures après sa sortie de l’eau, elle présente des paresthésies de la main droite,
une asthénie intense se majorant au fil du temps et une monoparésie du membre inférieur gauche.
A la prise en charge, après mise sous oxygénothérapie normobare au masque à haute concentration, les signes cliniques ont commencé à disparaître,
mais devant la persistance de signes neurologiques et en l’absence de signe thoraco-médiastinal, elle est traitée par oxygénothérapie hyperbare.
Une recompression thérapeutique à 4 ATA suivie d’une table suroxygénée a permis une régression complète de la symptomatologie.
Il persistait secondairement des hémotympans responsables d’une hypoacousie de transmission bilatérale.
Malgré une récupération neurologique ad integrum, la plongée lui sera définitivement contre-indiquée.

DISCUSSION

À l’arrivée de la patiente aux urgences, après avis pédiatrique, nous nous sommes orientés en priorité vers une pathologie cérébrale, hémorragique ou
tumorale (n’ayant pas la notion de blocage respiratoire) et nous avons pratiqué une tomodensitométrie cérébrale. Tout cela s’est déroulé rapidement et
la mise sous oxygénothérapie normobare au masque à haute concentration fut concomitante (elle était auparavant sous oxygénothérapie aux lunettes).
La normalité du scanner, l’anamnèse et l’amélioration de son état sous Oxygène à fio2 proche de 1 nous a permis de confirmer l’hypothèse d’une embolie
cérébrale secondaire à une surpression pulmonaire.

Cette observation permet de rappeler qu’il faut toujours penser à ce type d’accident même pour des plongées à priori banales voire anodines (à faible
profondeur et de courte durée) (1,2) et avec une symptomatologie survenant plus ou moins à distance (7).
Une oxygénothérapie au masque à haute concentration à 15l /min et non aux lunettes (qui permettra uniquement d’atténuer la symptomatologie) et un
avis spécialisé auprès d’un médecin hyperbariste le plus rapidement possible sont de règle. Ce dernier décidera de la nécessité d’une recompression
thérapeutique secondaire, le pronostic de l’accident étant corrélé à un délai de mise en oeuvre de l’OHB le plus court possible (10).
À l’issue de la séance d’oxygénothérapie hyperbare, il est recommandé de pratiquer une tomodensitométrie thoracique et cérébrale de contrôle. Si
aucun facteur de risque n’a été mis en évidence, des explorations fonctionnelles respiratoires avec test à la métacholine (9,12) à la recherche d’un syndrome
obstructif bronchique peuvent être préconisées.

La pratique de la plongée sous-marine peut alors être contre-indiquée de façon définitive.
Les enfants ont une approche ludique et moins théorique de la plongée sous-marine que l’adulte (5). La plongée enfant est limitée à – 10m pour les « 
plongeurs Or » et à –3m pour les baptêmes dans la tranche d’âge 12 à 14 ans (11). La zone de plongée enfant est la plus dangereuse en ce qui
concerne les variations de pression-volume. En effet, la pression varie d’un rapport de 1 à 2 entre 0m et –10m et de 2 à 3 entre –10m et –20m. Ainsi,
plus le plongeur est proche de la surface, plus les volumes varient en fonction de la profondeur et donc les accidents sont à craindre (PV=cte selon la
Loi de Boyle-Mariotte) (4).

Par conséquent, il est important :
- de faire une étude préalable des motivations de l’enfant pour la découverte du milieu sous-marin, de son état d’esprit, de son état général et de sa
capacité de compréhension des explications précédant la plongée (8).
- d’assurer une surveillance attentive et individuelle de l’enfant par le moniteur lors des baptêmes et du passage des différents diplômes.
- de respecter les recommandations de profondeur de la FFESSM.

CONCLUSION

La plongée enfant est très spécifique (6). Les cas de surpression pulmonaire sont heureusement exceptionnels en raison d’une surveillance sérieuse des
enfants par les clubs qui la pratiquent. Mais la survenue de ce cas nous rappelle la grande vigilance qu’il faut accorder à ce genre d’exercice, les
réflexes d’oxygénation systématique à la prise en charge et la nécessité d’un avis spécialisé rapide.

RÉFÉRENCES

(1) BUISSONNIERE RF, ROUTON MC, MSELATI JC. Un accident de surpression pulmonaire avec lésion médullaire survenu lors d’une plongée en piscine. Bulletin
MedSubHyp 1988 ; Vol 7, n°4 : 127-130.
(2) GALLAND FM, CORITON B. Evolution clinique d’une surpression pulmonaire après plongée en mer à 5 mètres. Bulletin MedSubHyp 1987 ; Vol 6, n°2 : 51-55.
(3) BARTHELEMY A, BERGMANN E, SAINTY JM. La surpression pulmonaire. In : WATTEL F, MATHIEU D. Traité de médecine hyperbare. Paris : Ellipses, 2002 : 168-171.
(4) BONNIN JP, GRIMAUD C, HAPPEY JC, STRUB JM. La plongée sous-marine sportive. Paris : Masson, 1992.
(5) FLANDROIS R. Aptitude de l’enfant au sport. Concours Médical 1987 ; 109,19 : 1767-1772.
(6) BONNAT C. La plongée sous-marine et les enfants. Mémoire pour le DIU de médecine subaquatique et hyperbare, 2000.
(7) GHEYSENS F. Les accidents de plongée par surpression pulmonaire, à propos de 18 cas parvenus au centre hyperbare de l’hôpital Salvator à Marseille de 1991 à
1996. Thèse pour le doctorat en médecine, 1998, 113p.
(8) FRAISSE F. Le sport de compétition et l’enfant. Interspécialité Pédiatrie 1999, 9p.
(9) FLEZ JF, IDEE S, BOIVIN J. La plongée subaquatique et l’enfant. Interspécialité Pédiatrie 1999, 8p.
(10) Recommandations of the jury. In : WATTEL F, MATTHIEU D (EDS). Procedings of the second european consensus conference on treatment of decompresion accident
in recreational diving. Marseille, France, 9-11 may 1996 : 217.
(11) COMMISSION TECHNIQUE NATIONALE DE LA FFESSM. Manuel du moniteur et du responsable fédéral. 2003, 20p.
(12) LAFAY, AGUILANIU, PAGE, VUARNET. Aptitude à la plongée en scaphandre et appareil cardiovasculaire. Conférence organisée par le collège Grenoblois de médecine
du sport. Grenoble, France, 20 juin 1997 : 5p.