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Evaluation des Pratiques Professionnelles


Choc anaphylactique : Prise en charge des réactions allergiques par piqures (...) Choc anaphylactique : Prise en charge des réactions allergiques par piqures d’hyménoptères : Evaluation des pratiques au SAU d’Aurillac et revue de la littérature

G. WEYDENMEYER, JM. PHILIPPE

Département de Médecine d’Urgence
SAMU, SMUR, SAU, UHCD
Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

1. Connaître les différents insectes responsables et les particularités de chacun en terme de danger pour l’homme.
2. Connaître les différentes manifestations cliniques de la réaction allergique au venin d’hyménoptère et savoir les classifier.
3. Savoir mettre en oeuvre en urgence la thérapeutique adaptée en fonction du type de manifestation clinique.
4. Connaître les critères d’hospitalisation et les modalités de surveillance des patients.
5. Savoir organiser la prévention de la récidive de l’accident allergique à la sortie du service d’accueil des urgences et/ou de l’UHCD.

1. INTRODUCTION

La mortalité due au réactions allergiques aux piqûres d’hyménoptères représentent en France 10 à 20 cas par an (soit 3 fois plus que par morsure de serpent) (1, 2). La prévalence des réactions allergiques se situe entre 0,15 et 3,3 % (3). Les principaux insectes responsables en France de ces accidents sont les guêpes de la famille des Vespidae (Polistes, Vespula ou Dolichovespula), les abeilles (Apis mellifera) et les bourdons (Bombus terrestris).
La sévérité des lésions est souvent variable, allant de la simple réaction cutanée locale au choc anaphylactique fatal. L’évolution de la réaction allergique est souvent imprévisible. Une aggravation après une réaction initiale bénigne, ou une réapparition de symptômes graves quelques heures après une amélioration initiale est possible.
Les patients qui ont présenté une réaction allergique systémique doivent bénéficier d’une évaluation de l’intérêt d’une désensibilisation auprès d’un allergologue (4), et avoir à leur disposition une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline (1, 5, 6). En effet, en cas de nouvelle piqûre le patient peut parfois être victime d’une réaction allergique gravissime. Le médecin urgentiste doit donc savoir traiter, surveiller, et conseiller son patient sur la conduite à tenir dès la sortie de l’hôpital.
La revue de littérature nous a permis de constater que cette prise en charge évolue et n’est pas toujours bien codifiée. C’est pourquoi nous avons souhaité faire le point et analyser les pratiques des médecins du Service d’Accueil des Urgences du Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac face a cette pathologie. L’objectif final est d’homogénéiser la conduite à tenir de définir le traitement le plus adapté de déterminer les délais de surveillance, les critères d’hospitalisation et enfin de réaliser un document écrit destiné aux patients afin de les informer sur la démarche à suivre à la sortie de l’hôpital.

2. RÈGLES DE BONNE PRATIQUE ISSUE D’UNE REVUE DE LA LITTÉRATURE

2.1. Mesures générales
Lors d’une piqûre d’abeille, l’ablation précoce du dard à l’aide d’une lame permet d’arrêter la purge du sac à venin dans la peau ; il faut éviter d’utiliser une pince à épiler car elle risque d’écraser ce sac et de répandre le reste de son contenu dans l’épiderme. Il faut ensuite désinfecter le point de piqûre à l’aide d’une solution antiseptique chloré (Solution de Dakin). Le vaccin antitétanique est à vérifier systématiquement. Enfin l’utilisation d’antalgiques de paliers I et de compresses froides sera en général suffisante pour la réaction normale.

2.2. Réaction locale étendue (1)
Au traitement décrit ci-dessus il convient d’associer un antihistaminique de deuxième génération. Plus rarement il est possible d’associer des corticostéroïdes en cas de réaction très inflammatoire pendant 3 à 5 jours.

2.3. Réaction systémique type urticaire simple (8)
Les antihistaminiques sont à utiliser en première intention pendant environ une semaine, avec une préférence pour les molécules de deuxième génération qui ne sont pas sédatives. Il n’y a pas d’intérêt autre que psychologique à administrer un antihistaminique injectable (10). L’association aux corticoïdes par voie générale est controversée en première intention. Elle est plutôt réservée aux formes sévères ou résistantes au traitement antihistaminique seul (8,11). Il semble que les corticoïdes associés ou non aient une efficacité plus rapide sur les symptômes (12). Ils sont utilisés 3 à 5 jours à la dose de 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisolone et peuvent être arrêtés sans décroissance. Les corticostéroïdes topiques n’ont aucun intérêt. L’hospitalisation n’est pas nécessaire et une surveillance au SAU de 2 à 3 heures est suffisante. Le patient ou la famille doivent reprendre contact avec les urgences en cas de dyspnée, de dysphonie, de dysphagie ou de malaise.

2.4. Oedème de Quincke
S’il n’existe pas d’atteinte des voies aériennes supérieures ni de la luette une surveillance de 2 à 3 heures en UHCD est recommandée (5). Sur le plan thérapeutique, il est licite de se contenter d’un antihistaminique de deuxième génération pendant 8 jours, associé à un corticostéroïde par voie générale pendant 3 à 5 jours.
En cas d’oedème de la langue ou de la luette et/ou de signes évoquant un oedème laryngé (dysphonie, dysphagie, dyspnée inspiratoire), le patient doit être conduit en SAUV , pour surveillance électrocardiographique et oxymétrique continue. Le traitement fait alors appel à l’adrénaline en première intention :
• Adrénaline : 0,25 à 0,50 mg par voie intramusculaire ou sous cutanée à répéter toutes les 10 à 15 minutes en vérifiant la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Il est aussi licite d’utiliser l’adrénaline en aérosol nébulisé à la dose de 1 mg dans 4 mL de sérum physiologique. Et de façon concomitante :
- Oxygénothérapie au masque, à fort débit (6 à 8 L/min)
- Patient en position assise.
- Mise en place systématique d’une voie veineuse.
- Monitorage continu des fonctions respiratoires et cardiaques.

Viennent ensuite les mesures à mettre en place en deuxième intention en raison du délai d’action des produits :
• Antihistaminiques H1. Une ampoule (5mg) en intraveineux de dexchlorphéniramine avec relais per os pendant 8 jours d’un antihistaminique de deuxième génération.
• Les corticostéroïdes : 1 mg/kg de méthylprednisolone intraveineux avec relais per os pendant 3 à 5 jours.

Une hospitalisation d’au moins 24 heures pour surveillance s’impose (13).
En cas de détresse respiratoire ne cédant pas au traitement médical, l’intubation reste le dernier recours. Dans de très rares cas une trachéotomie ou une cricothyroïdotomie en urgence est nécessaire.

2.5. Choc anaphylactique
Le traitement en première intention repose avant tout autre geste sur l’injection d’adrénaline.

2.5.1. Traitement chez l’adulte
Avant l’arrivée du SMUR l’injection d’adrénaline est recommandée par voie IM. La voie sous-cutanée ne permet pas d’atteindre un pic plasmatique suffisamment rapide (14,15). La dose recommandée est de 0.5 mg, soit 0.5 mL d’une solution au 1/1000ème d’adrénaline. Cette dose peut être répétée au après 5 minutes en l’absence d’amélioration. En cas d’échec, la voie intraveineuse doit être utilisée sous surveillance cardiaque continue :
• Pour un stade anaphylactique de stade II (atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique), par bolus de 10 à 20 μg toutes les 1 à 2 minutes jusqu’à restauration d’une pression artérielle suffisante.
• Pour un choc anaphylactique de stade III (atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie ; collapsus, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme cardiaque, bronchospasme), par bolus de 100 à 200 μg toutes les 1 à 2 minutes jusqu’à restauration d’une pression artérielle suffisante.

Dans la plupart des cas une injection unique est suffisante, seuls 10% des patients nécessitent une deuxième injection. La distinction entre les doses d’adrénaline utilisées lors des stade II et III du choc anaphylactique est validée lors de l’accident per-aneshésique (16, 17). Son application au choc anaphylactique lié au venin d’hyménoptère nous semble intéressante, en particulier pour éviter les effets secondaires de l’adrénaline, notamment chez les patients fragiles (coronariens notamment).

Les mesures associées sont :
• La surélévation des membres inférieurs, sauf en cas de bronchospasme ou d’oedème laryngé, car la position déclive est alors mal supportée,
• L’administration d’oxygène au masque à haute concentration, voire, si besoin, ventilation assistée après intubation orotrachéale, avec mise en oeuvre de modalités ventilatoires adaptées au bronchospasme,
• Le remplissage vasculaire en cas d’hypotension artérielle résistante aux administrations répétées et récurrentes d’adrénaline. Les cristalloïdes sont indiqués car non histamino-libérateur, mais les colloïdes (Hydroxy-éthyl-amidon) sont privilégiés lorsque le volume des cristalloïdes perfusé dépasse 30 mL/kg.
• En cas de bronchospasme sans hypotension artérielle, il faut traiter d’abord par des agonistes bêta-2-adrénergiques en nébulisation ; puis en cas de forme grave, la voie intraveineuse doit être utilisée : salbutamol en bolus de 100 à 200 μg, suivie d’une perfusion continue (5 à 25 μg/min).
Les formes les plus graves peuvent relever de la perfusion continue d’adrénaline,
• Enfin, il est préconisé l’injection d’une ampoule à 5 mg IV de dexchlorphéniramine et de 2 mg/Kg de méthylprednisolone IV.

2.5.2. Particularités de l’enfant
Chez l’enfant, la dose d’adrénaline intramusculaire est de 0.01 mg/Kg. Chez l’enfant de moins de 6 ans ou de moins de 20 Kg une injection de 0.15 mg est recommandée. Au-dessus de 20 Kg ou si l’enfant de plus de 6 ans une dose de 0.3 mg est recommandée. Dans les cas réfractaires une perfusion d’adrénaline à la dose de 0.1 μg/kg/min est mise en oeuvre en augmentant les doses si nécessaire pour obtenir un TA à 80 mmHg (7,18).

2.5.3. Particularités de la femme enceinte
Chez la femme enceinte, en raison du risque d’hypoperfusion placentaire liée à l’adrénaline, le traitement de l’hypotension est l’éphédrine intraveineuse (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, avec des doses cumulatives pouvant atteindre 0.7 mg/kg), en plus de la mise en décubitus latéral gauche. En cas d’inefficacité, il est licite de recourir à l’adrénaline à la même posologie que celle proposée chez l’adulte (7, 5, 19).

2.5.4. Particularité du patient traité par bêta-bloquant (1,5)
Après un premier bolus de 100 μg d’adrénaline, en cas d’inefficacité, il peut être nécessaire d’augmenter considérablement les doses (2 à 5 fois les doses habituelles). En cas de bradycardie, l’atropine 0.5 à 1 mg IV doit être utilisée en première intention, relayée éventuellement en cas d’inefficacité par l’isoprénaline à la dose de 2 à 20 μg/min. Le glucagon, par son action cardiaque, exerce des propriétés à la fois inotropes et chronotropes positives. Il est proposé en intraveineux à la dose de 1 à 5 mg en bolus suivi d’une perfusion continue de 5 à 15 μg/min.

Une surveillance d’au moins 12 heures s’impose en raison du risque de choc en deux temps. Certains auteurs recommandent une surveillance de 24 heures (1, 19, 21, 22).

3. ETUDE DE PRATIQUE AU SAU D’AURILLAC

3.1. Principe de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive, portant sur une cohorte de 67 patients admis au SAU d’Aurillac sur une période s’étendant de mai à septembre 2003 et pour lesquels le diagnostic retenu était celui de piqûre d’hyménoptère.

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3.2. Données recueillies et analyse des résultats

3.2.1. Les manifestations cliniques présentées par les patients
67 personnes ont été incluses. Nous avons classés les patients selon l’intensité de la réaction initiale en utilisant la classification de Molkhou et Pinon et de Mueller en 4 stades de gravité croissante, limitée aux réactions systémiques (cf. tableau n°1) (7).

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3.2.2. Analyse de la prise en charge initiale
Nous avons observé pour chaque symptôme les traitements mis en oeuvre immédiatement : antihistaminiques, corticostéroïdes par voie générale, adrénaline, remplissage. Puis, dans le choc anaphylactique nous nous sommes intéressés aux doses d’adrénaline utilisées initialement.

3.2.2.1. Les antihistaminiques
Ils sont prescrits quasi systématiquement en première intention dans la réaction locale étendue, l’urticaire, et l’oedème de Quincke sans gène respiratoire.
La prescription de ces molécules pour le choc anaphylactique et l’oedème de Quincke avec dyspnée est réalisée dans un deuxième temps ou conjointement à l’adrénaline pour respectivement 100 et 60% des cas. La prescription d’antihistaminique est donc réalisée selon les données actuelles de la littérature, et la chronologie quant à l’urgence a été respectée pour les cas engageant le pronostic vital. En revanche l’utilisation d’antihistaminiques par voie intraveineuse ne semble pas justifiée, en dehors des cas dans lesquels des troubles de la conscience ou de la déglutition sont présents. L’efficacité et la rapidité d’action ne sont pas augmentées par ce type d’administration mais un effet placebo est parfois recherché en cas de patient très anxieux.

3.2.2.2. Les corticoïdes
Ils sont prescrits dans les mêmes indications et avec la même chronologie thérapeutique que les antihistaminiques. Ce traitement est donc prescrit dans les bonnes indications mais ici aussi la voie orale n’est pas assez privilégiée. De même, le recours systématique aux corticoïdes dans les urticaires n’est pas justifié en dehors des formes étendues et très prurigineuses.

3.2.2.3. L’adrénaline
Pour le choc anaphylactique, la première injection a été réalisée par le médecin traitant pour 2 patients à des posologies adaptées au poids d’un adulte (0.25 à 0.5 mg) et en SC. (Une injection IM est actuellement préconisée). Puis les injections intraveineuses sont toutes réalisées par titration de 100 μg avec une augmentation rapide des doses pour le patient sous bêtabloquant. L’adrénaline est donc réalisée à des doses adaptées chez tous les patients, sans retard de prise en charge.

3.2.3. Analyse de l’organisation de la surveillance (1)
Les patients ayant présenté une urticaire n’ont pas été hospitalisés. Six sur sept ont été surveillé 2 à 3 heures, ce qui semble suffisant pour laisser sortir le patient sans craindre une aggravation ultérieure.
Le patient qui a présenté un oedème de Quincke sans dyspnée ni oedème de la luette est sorti après une surveillance de 2 à 3 heures au SAU. Ce temps de surveillance ici encore est satisfaisant si le patient n’a pas d’antécédent de réaction allergique sévère et si les symptômes ne progressent pas.
Le patient qui a présenté un oedème de Quincke avec atteinte de la luette a été hospitalisé en service de médecine 24 heures en service de médecine.
Les patients qui ont présenté un choc anaphylactique ont tous été hospitalisés 24 heures, deux en réanimation et trois en service de médecine.
La durée d’hospitalisation est conforme aux données de la littérature pour ces deux tableaux cliniques gravissimes. En revanche la surveillance en service de médecine, même après la disparition des signes cliniques n’est pas recommandée en raison du risque anaphylactique en deux temps. Lorsque cette étude a été réalisée, le service de réanimation ne pouvait pas recevoir ces patients pour des raisons de place. De plus le département d’urgences d’Aurillac ne possédait pas encore d’unité d’hospitalisation de courte durée.

3.2.4. Analyse des ordonnances de sortie
Nous avons recherché la prescription d’antihistaminiques, de corticostéroïdes, et la prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline auto injectable. L’association corticoïdes/anti-H1 (actuellement recommandée) a été prescrite chez tous les patients victimes d’un choc anaphylactique ou d’un oedème de Quincke.
Six patients sur sept, après une urticaire, ont reçu une ordonnance recommandant l’association d’un corticoïde et d’un anti-histaminique. Si l’anti-histaminique doit être prescrit systématiquement pendant 8 jours l’association à un corticoïde ne doit s’envisager qu’en cas d’urticaire profuse et/ou très prurigineuse.
De même, pour la réaction locale étendue, l’association corticoïdes/anti-histaminique largement prescrite dans notre étude (66,6%) n’est recommandée qu’en cas de réaction très importante. Enfin les réactions normales ne doivent bénéficier que des mesures générales.
En ce qui concerne la prescription d’adrénaline auto-injectable, tous les patients qui ont présenté une réaction systémique après une piqûre d’hyménoptère doivent posséder et savoir utiliser un appareil permettant l’administration d’adrénaline auto-injectable en cas de signes évoquant un choc anaphylactique (1, 5, 6). Seules cinq personnes sur quatorze dans ce cas ont reçu cette prescription à Aurillac. La diversité des prescripteurs potentiels dans les services d’aval, la méconnaissance probable des indications exactes de ce type de prescription sont probablement à l’origine de cette absence de prescription. Nous préconisons l’élaboration, dans chaque établissement, d’un consensus local définissant au-delà de la prise en charge initiale du domaine évident des médecins urgentistes, la filière d’hospitalisation et la prescription systématique de l’ordonnance de sortie. Rappelons tous les patients hospitalisés pour une réaction allergique systémique, doivent bénéficier d’une prescription d’une "trousse d’urgence d’urgence" avec de l’adrénaline auto-injectable.

3.2.5. Analyse de l’orientation vers un médecin allergologue
Tout patient ayant présenté une réaction allergique générale, même minime doit consulter un allergologue. Des auteurs, rappellent la nécessité d’une collaboration entre urgentistes et allergologues en raison de la gravité potentielle de cette affection (22). Seuls 12.5% des patients allergiques aux piqûres d’hyménoptères, et pris en charge initialement dans un service d’urgence, seraient confiés à un allergologue. Même si ce pourcentage s’élève à plus de 40% dans notre étude, la collaboration entre les médecins susceptibles de prendre en charge ces patients et les spécialistes en allergologie n’est pas intégrée dans la pratique de tous les intervenants. Il nous semble important de définir que le médecin qui décide de la sortie du patient doit prescrire le rendez-vous chez l’allergologue en même temps que l’ordonnance de sortie.

4. CONCLUSION

Il nous parait important que chaque structure d’urgence dispose d’un protocole de prise en charge de ces accident allergiques prenant en compte la dimension du suivi. Ce protocole doit intégrer :
• la classification des manifestations locales ou générales après piqûre d’hyménoptère,
• l’identification de l’hyménoptère en cause,
• la prise en charge thérapeutique initiale,
• la surveillance,
• le traitement de sortie,
• la prescription d’une trousse d’urgence,
• les patients à diriger vers un spécialiste en allergologie.

BIBLIOGRAPHIE

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