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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2005 > Jeudi 24 Mars 2005 > Conférences 24-03-2005 > Médecine Légale et Urgence > CAT devant une suspicion de maltraitance au SAU

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CAT devant une suspicion de maltraitance au SAU CAT devant une suspicion de maltraitance au SAU

Dr R. DUBUISSON, Dr A. RANCUREL - Centre Hospitalier d’Arles

1 – OBJECTIFS

Définir la notion de maltraitance et d’enfance en danger.
Reconnaître les divers signes physiques et psychosociaux faisant suspecter un risque ou une situation de maltraitance vis à vis d’un nourrisson,
d’un enfant, d’un adolescent, d’un adulte, d’une personne âgée.
Savoir prendre en charge une situation de maltraitance en connaissant le dispositif de lutte contre ces derniers, le cadre létal et réglementaire
pour faire face à ces problèmes.
Identifier l’intervention du domaine de la santé dans les phénomènes de violences.
Maîtriser la problématique du signalement des maltraitances.

2 – DÉFINITIONS

La maltraitance regroupe différentes conduites qui par la répétition des actes ou par la gravité de leur violence peuvent entraîner des conséquences
graves voire désastreuses sur le plan physique, psychologique et sur l’évolution de la personne.
Malgré de multiples définitions, il n’existe aucune réelle définition officielle, et quel que soit le caractère intentionnel ou non d’un acte de violence,
les préjudices de la maltraitance sont identiques.
Il existe différentes catégories de services :

• La maltraitance physique

Qui est la plus connue, constituant de réelles séquelles physiques, pouvant à l’extrême entraîner le décès de la personne maltraitée.
Elle regroupe toutes sortes de contusions diverses : ecchymoses, brûlures, griffures, érosions, fractures, lésions dentaires, hémorragies internes etc…

• Carence mentale ou maltraitance psychologique

Qui regroupe l’absence d’apport des besoins psycho-affectifs et physiologiques (amour, protection, encouragement, nutrition, soins etc…).

• Cruauté mentale ou maltraitance psychologique

L’ODAS (Observatoire National d’Action Sociale) définit comme « l’exposition répétée d’une personne à des situations dont l’impact émotionnel
dépasse les capacités d’intégration psychologique : humiliation, menace verbale, marginalisation, dévalorisation, exigences excessives et disproportionnées à l’âge de la victime ».

• Abus sexuels

Services violences, exploitation sexuelle : « participation d’un enfant ou adolescent mineur à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de
comprendre, qui sont inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte par violence ou séduction ou
qui transgresse les tabous sociaux ».

La violence est un réel phénomène de santé publique car toute classe sociale, tout milieu socio-économique et culturel, tout âge sont touchés :
- Violence sur enfant voire nourrisson
- Violence conjugale (femmes battues)
- Violence et maltraitance sur personnes âgées en institution ou non.

Souvent les phénomènes de violences entraînent un véritable phénomène d’isolement de la victime ; par honte, par peur, par tabou, par ignorance,
par crainte du qu’en dis-t-on.
C’est le rôle du soignant d’accueillir et d’être à l’écoute des victimes, de dépister les violences, d’évaluer la gravité des lésions, d’assurer les soins
et constituer un dossier, de rédiger les certificats, d’informer et orienter les victimes. (Rapport Pr HERXION Février 2001)

3 – ÉPIDÉMIOLOGIE

Quelques chiffres et un peu d’histoire…
ODAS 1995 : 58 000 enfants en danger signalés (enfants maltraités, enfants à risque) en France.
2002 : 86 000 enfants signalés.

1995
Nature de la maltraitance

Violence psychologique

7 0005 600
Abus sexuels3 5005 900
Négligences psychologiques7 5007 000
Saisines judiciaires36 00049 000

Dans son rapport année 2003 l’ODAS recensent : 86 000 enfants signalés
18 300 étaient considérés comme réellement maltraités dont les 2/3 de moins de 4 ans.
La proportion des familles monoparentale est trois fois plus importante parmi les familles d’enfants en danger que dans la population générale.

• Violences conjugales : (Rapport Violence et Santé du Haut Comité de la Santé Publique Mai 2004).
En France, chaque année 1 femme sur 10 âgée de plus de 20 ans serait victime de violence conjugale. Tous les mois, 6 femmes sont tuées par
leur conjoint.
Violences conjugales : 60 % interventions de Police Secours.

• Personnes âgées (ALHA 2002) : 5 000 appels de maltraitance reçus.

Domicile
Maltraitance physique14,0 %11 ,5 %
Maltraitance médicamenteuse0,5 %3,0 %
Négligences actives/passives10,0 %40,0 %

L’épidémiologie de toutes ces violences est difficile à préciser réellement devant le désir, le silence, les difficultés de reconnaissance des signes, la
réticence au signalement et parfois la réelle absence de signe clinique.

« La maltraitance… doit être tout autant considérée comme une cause de mortalité prématurée, un facteur de risque des maladies mentales les
plus fréquentes, une menace pour la cohésion sociale…/…affectant notre société dans la ville, les familles, les établissements médico-sociaux, les
écoles, les transports, les entreprises, sur les routes ; on voit se dessiner un phénomène quantitativement inquiétant…/… La lutte contre la violence
devient ainsi une priorité de santé publique ». J.F. MATTEI

4 – CADRE LÉGAL ET RÉGLEMENTAIRE DE LA LUTTE CONTRE LES MALTRAITANCES ET LEURS ACTEURS

A – Code de Déontologie Médicale

Article 4 : Concerne secret médical
Article 44 : Concerne l’autorisation de la levée du secret médical en cas de maltraitance à enfants.
Article 43 : Défense de l’enfant

B – Code Pénal

L’obligation de signaler : Art. 434.3, Art. 226.13, Art. 226.14, Art 223.6 sur la non assistance à personne en danger = 5 ans d’emprisonnement
et 76 225 euros d’amende.

C – Code de déontologie des sages-femme : (Décret 91.779 du 8 août 1991) Art. 16

D – Règles professionnelles des infirmiers(res) : (Décret 93.221 du 16 février 1993) Art. 4 et 7

E – Code de la famille et de l’aide-sociale : (loi du 16/12/1992) Art. 80

F – 20 novembre 1989 : Convention internationale des droits de l’Enfant qui reconnaît aux enfants des droits fondamentaux.

Sanctions : quelques exemples

• Meurtre : Réclusion criminelle de 30 ans à perpétuité
• Torture et acte de barbarie : code pénal 303 al 2 Art. 222.1 à 6 Réclusion criminelle de 20 ans à perpétuité.
• Coups et blessures volontaires ITT > à 8 jours code pénal 309.1 Art. 222.11 et 12. Prison 3 à 5 ans et 45 735 à 76 225 euros d’amende.
• Viol code pénal Art. 222.23/24 réclusion criminelle de 15 ans. 5 ans et 76 225 euros.

Plusieurs institutions sont compétentes pour assurer la protection des enfants et des victimes de maltraitance : Police, Gendarmerie, Procureur de
la République, service de l’Aide Sociale à l’Enfance, du Conseil Général avec la mise à la disposition d’une cellule enfant maltraité (CEHA),
Médecins de PMI, assistants sociaux des collèges, lycées, mairie, les autorités médicales (Médecins inspecteurs DASS), le médecin de famille souvent
au premier plan des maltraitances, médecin hospitalier (pédiatre, urgentiste, gynécologue) personnel paramédical (sage-femme, puéricultrice,
infirmier, psychologue).

5 – SAVOIR PRENDRE EN CHARGE ET REPÉRER UNE SITUATION DE MALTRAITANCE

A – Cas cliniques

Nous montrerons des cas cliniques avec iconographies qui illustreront
Fille 2 ans (cas CH Arles) Consultation externe orthopédie
Femme âgée (cas CH Arles) Fracture fémur
Plus ou moins cas CH Montpellier ; Syndrome Silvermann typique
11 fractures d’âges différents ; enfant 13 moins.

B – Diagnostic clinique

• Connaissance des symptômes

- Lésions traumatiques : signes d’alerte :
Lésions cutanées : doivent être inscrites avec précision dessinées sur un schéma détaillé, au mieux être photographiées.
Ecchymoses, plaies, hématomes, entailles, griffures, morsures, lacération, déchirure des tympans, brûlures, alopécie, fractures : syndrome de
Silvermann chez les enfants pouvant correspondre à des traumatismes directs ou non, c’est à dire à des torsions, élongations, broiements des articulations, fractures diaphysaire des os long le plus souvent ; découverte devant des hématomes, hyperalgie et impotence fonctionnelle.
Par exemple, une fracture diaphysaire d’un humérus chez un nourrisson de 2 mois est très suspecte de maltraitance.

- Signes neurologiques :
Hématome sous dural, peut mettre en jeu le pronostic vital (comitialité, hémiplégie, cécité, décérébration) est à tenter de
déceler rapidement devant une symptomatologie souvent peu spécifique comme : vomissements, altération de l’état de conscience, crises convulsives
(Syndrome du bébé secoué : Shaking Baby Syndrom) ;

- Lésions viscérales :
Souvent plutôt intra-abdominales évoluant à bas prix plus rarement thoracique (fractures de côtes).

- Signes Généraux et comportementaux :
Etat de déshydratation et de cachexie, hygiène douteuse, retard stature pondéral chez l’enfant.
Catalonie, pleurs, humeur triste, repli sur soi.
Ces signes sont peu spécifiques et très subjectifs et nécessite une observation accrue de la victime.
Chez l’enfant le comportement peut au contraire s’accompagner de violence et d’hyperagressivité en milieu scolaire, avec parfois des comportements
exhibitionnistes et de provocation sexuelle.

• Eléments du diagnostic

Après avoir examiné au calme la victime avec méthode et précision, avoir photographié, dessiné les lésions, il faut analyser par rapport à un
interrogatoire dirigé avec l’enfant ou la personne concernée, seule, professionnelle, impartiale mais d’écoute bienveillante.
Le contexte familial va être nécessaire à analyser de par l’attitude des parents lors d’un entretien avec la famille, tenter de déceler des discordances
évidentes entre les dires et l’attitude des parents liées à l’observation des lésions physiques retrouvées sur la victime.
L’examen minutieux des antécédents d’hospitalisations, du carnet de santé, des accidents domestiques.
Les facteurs d’évaluation sont multiples et diversifiés et nombreux sont les pièges à éviter, malgré un interrogatoire minutieux et méthodique.

C – Diagnostic paraclinique :

• Systématiques :
- NFS, CRP, Fibrine.
- Bilan radiographique corps entier

• Selon la clinique et en fonction de l’âge :
- Fond d’oeil (recherche d’hémorragies rétiniennes, Skating Baby syndrome)
- Recherche hématurie à la bandelette urinaire
- Examen gynécologique ou anal avec prélèvement dans le cadre de suspicion de viol ou d’agression sexuelle.
- Examen ORL (plaie endobuccales)
- Echotomographie transfontanéllaire.
- Echographie abdominale.
- Scanner cérébral, IRM…

Lorsqu’on se trouve aux Urgences face à une suspicion de maltraitance

• Pour un adulte (violences conjugales, viol), personne majeure et
compétente psychologiquement, c’est à dire ni sous l’emprise de la drogue ni de l’alcool et non psychiatrique : il faut que la patiente désire porter
plainte ou depuis la loi de janvier 2004 dans le cadre des femmes battues, nous autorise par écrit à porter plainte pour elle.
Si la patiente refuse de porter plainte, un simple certificat descriptif des lésions avec ITT et durée des soins voire arrêt de travail lui sera remis.
Il en est de même pour la personne plus âgée mais responsable et capable de lucidité et de jugement.
Toutefois la personne démente, psychiatrique, l’handicapé mental est considérée comme incompétente psychologiquement et la procédure de
signalement avec levée du secret médical est donc applicable. De plus, juridiquement la notion de « personne vulnérable » peut être prise en
compte dans le cadre des circonstances aggravantes lors du jugement.

• Dans le cas du mineur de moins de 18 ans (le 15-18 ans est considéré comme grand mineur) le signalement est nécessaire. La protection des
enfants (et victimes de violences) repose sur :

D- Le Signalement

Peut être simplement administratif : au service de Protection Maternelle et infantile (communément appelé signalement PMI) à l’Aide Sociale de
l’Enfance, au service social polyvalent de secteur

Ou judiciaire : le signalement sera fait auprès d’un officier de Police Judiciaire qui préviendra le Parquet ou directement au Procureur de la
République (ou à un de ses substituts joignables 24 h/24) ou auprès du Juge des enfants.
Il s’agit de solutions plus ou moins lourdes qui nécessitent une approche posée et réfléchie, évitant de faire subir aux familles ou aux victimes les
affres d’une décision trop précipitée.
L’intérêt du dialogue, de l’écoute, de la réflexion de la prise de temps pour gérer des situations difficiles et toujours bouleversantes.

REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL :

- avec prudence et objectivité
- médecin thèsé papier à en-tête
- après examen complet de l’enfant ou de la victime
- nom, prénom, âge, nom et adresse de la victime ou du demandeur
- description précise des lésions
- noter le comportement de l’enfant (toujours parler au conditionnel) ainsi que les propos de la victime entre guillemets (préciser dans la mesure
du possible et sans interprétation les liens possibles entre les lésions rencontrées et les dires de la victime)
- examens complémentaires réalisés.
- Dater et signer

ATTENTION ! !

- toujours rester dans le cadre du certificat en se limitant aux seuls éléments objectifs constatés
- ne remettre le certificat qu’à la victime (si majeure) à la personne ayant
autorité ou aux seules autorités requérantes (police, gendarmerie, justice)
- garder un double dans le dossier médical
- ne jamais attester que les enfants sont perturbés par l’attitude d’un des deux parents ni accuser des services qui que ce soit.
- Ne pas remettre le certificat à un tiers ou à un avocat.

Modèle d’une lettre de signalement à Mr le Procureur.
Objet : signalement d’un enfant en danger.

Monsieur le Procureur,
Je porte à votre connaissance les faits suivants :
J’ai examiné ce jour l’enfant X (heure, mois, année, nom, prénom, date de naissance, adresse).
L’examen de l’enfant met en évidence (certificat médical).
Ces signes m’amènent à penser que cet enfant est en situation de danger.
Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur,…..
Date et signature.

Les signalements doivent toujours être faits dans « l’intérêt de l’enfant » car face au « déni des parents » et au silence des victimes le signalement
pose des cas de conscience toujours difficiles à résoudre.
Il faut donc s’entourer d’une équipe pluridisciplinaire et professionnelle habituée à gérer ce genre de problèmes (médecins légistes, police OPJ,
juges, assistantes sociales, psychologues, etc…) et étayer ses arguments pour engager à bon escient la procédure.

• Deux cas de figure se présentent :

1° si l’enfant ou toute autre victime est suspecté d’être maltraité.
Une hospitalisation de courte durée peut permettre de lever la victime d’un milieu potentiellement dangereux, de se donner le temps d’observer
l’évolution du comportement et des différentes lésions et de regrouper une équipe pluridisciplinaire pour obtenir des avis spécialisés, élaborer une
stratégie de soin et d’effectuer d’éventuels examens para-clinique complémentaires et de surseoir ou non à la décision de signalement.
Le signalement pourra être simplement administratif avec surveillance et enquête sociale ou judiciaire si la violence et ses actes sont confirmés.

2° Si la victime de violences court un danger immédiat avec sévices graves :
Il faut protéger impérativement la victime en l’hospitalisant, mettre à l’abri la victime et notamment l’enfant vulnérable et en danger.
Mettre en place des traitements médicaux ou chirurgicaux (dénutrition grave, déshydratation, fractures).
Ne pas oublier en cas d’agression sexuelle d’une mineure pubère : la pilule contraceptive, la protection contre VIH et MST.
Susciter la concertation rapide et pluridisciplinaire de toutes les équipes de professionnels rodées à ce genre de situation dramatique.
Il faut communiquer aux parents le diagnostic de maltraitance, leur expliquer, tenter d’établir un dialogue, en parlant en termes simples, explicites, sans jamais se permettre de les juger.
Faire un signalement au Procureur de la République ou à un de ses substituts qui a le pouvoir devant des parents agressifs et récalcitrants de lever leur autorité parentale et de prendre les mesures nécessaires à la protection immédiate de la victime (ordonnance de placement provisoire) ainsi que de décider de la mise en examen éventuelle de l’agresseur et de la saisine d’un juge d’instruction.

E- Prise en charge psychologique

Les répercussions de la maltraitance sur le psychisme de la victime et notamment de l’enfant, peuvent être aussi délétères (sinon plus) au long
cours que les atteintes physiques.
La révélation des services va s’accompagner d’un « état de crise » avec augmentation de l’angoisse et du stress post-traumatique.
Il est indispensable de maintenir un climat de confiance, de protection, un sentiment de sécurité permettant une meilleure expression des souffrances
pouvant être souvent reniées ou déniées par repli de la victime sur soi-même et crainte des représailles.
Des psychothérapies individuelles et familiales peuvent être proposées pour établir une relation de confiance avec un adulte et exprimer ses sentiments.
Il faut faire attention à ne pas renforcer l’auto-culpabilité de l’enfant mais « faire reconnaître l’enfant en tant que victime et lui restituer
sa place d’enfant par rapport aux parents qui lui donnaient protection ». (Hayez).

F – Conclusion

Les chances de protéger une victime de maltraitance qu’elle quelle soit dépend de la précocité de la prise en charge et du traitement des lésions,
de l’organisation pluridisciplinaire conjointe de cette prise en charge et de l’évaluation régulière de la victime.
Il faut insister sur la nécessité d’une structure pour les professionnels de santé ainsi que d’un décloisonnement de leurs pratiques et d’un travail
partenarial et en réseau avec tous les professionnels concernés et impliqués dans une telle situation.

« Travail mauvais qui prend l’âge tendre en sa serre.
Qui produit l’argent en créant la misère
Qui se sert d’un enfant ainsi que d’un outil »

V. HUGO

Tel vert : ALLO MALTRAITANCE : 119

Références

- Maltraitance à enfants - ed Masson (D. Gosset)
- Urgences Médico-judiciaires - APHP (O. Diamant Berger)
- Maltraitance et enfant en danger - (L. Martrille. D. Sibertin)
- Maltraitance et enfants en danger - (CHU d’Angers – Dr J. Malka)
- Femmes victimes de violences conjugales (Rapport au Ministre chargé de la santé Mr Le Pr Roger Henrion février 2001)
- Histoire du travail des enfants en France
- Journal international de victimologie (N°2 avril 2004) - ALMA France : allô maltraitance des personnes âgées.
- Syndrome du bébé secoué : pédiatries and Child Heathl 2001 n° Réf : CPS01-01
- Journées françaises de Radiologie (1999) : violences faites aux mineurs.
- Convention des droits de l’enfant : ONU 20 nov 1989
- Maltraitance en France : tableaux et statistiques : ODAS 2003
- Les enfants maltraités : Pascal Vivet - Ed Milan
- Enfants victimes d’abus sexuels : Mr Roussey Institut Mère-enfant, annexe pédiatrique hopital de Rennes Mars 2000
-Droits de l’enfant.
- 7ème conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie : 6-7 novembre 2003 : Conséquences des maltraitances sexuelles.
- Ordonnance modifiée n°45-174 du 2 février 1945 relative à l’enfance déliquante .
- Rapport du Haut Comité de Santé Publique violence et santé Mai 2004
- Prévention de la violence envers les femmes - septembre 2003 (groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs)
- Traitement et prise en charge des personnes âgées en situation de dépendance – mai 2004
- Services à enfant : Rapport au Conseil National de l’Ordre des médecin - avril 2001 – R. Saury
- Code pénal/Code de déontologie