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Traumatologie et corticothérapie Traumatologie et corticothérapie

JP. AUFFRAY, F. KRIMI - Marseille

INTRODUCTION

Depuis plus de quarante années des millions de traumatisés ont reçu des injections plus ou moins importantes de corticoïdes lors de la phase
aiguë ou secondaire de leurs traumatismes.
Au tout début, c’était essentiellement pour leurs effets présumés sur la fonction cardiovasculaire et l’équilibre de l’hémodynamique que ces produits
ont été administrés. Rapidement cette indication a été abandonnée et c’est leurs vertus antiinflammatoires, anti oedémateuses ou antalgiques
qui ont été mises en avant pour justifier leurs prescriptions. Ces propriétés devaient limiter certaines lésions traumatiques et prévenir la survenue
de complications secondaires. Ce sont essentiellement les traumatisés du système nerveux central, traumatismes crâniens et rachidiens, qui ont
reçu ce type de thérapeutique.
Ces thérapeutiques largement rependues dans les services d’urgence et de réanimation étaient largement empiriques et ne reposaient sur aucune
étude prospective méthodologiquement bien conduite. De plus il s’est avéré qu’elles étaient responsables de complications graves et coûteuses
poussant à réévaluer leur rapport bénéfices/risques.

DONNÉES EXPÉRIMENTALES

Effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs

La réputation des propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives des glucocorticoïdes résulte des données de la physiologie et des études
pharmacologiques.
Il existe cependant une confusion entre les propriétés physiologiques et les effets pharmacologiques des stéroïdes de synthèse. À cet égard, les
médicaments (glucocorticoïdes de synthèse) diffèrent des glucocorticoïdes endogènes par leur fixation protéique, leur métabolisme et leurs actions
intracellulaires (1,2). Les glucocorticoïdes sont au centre de la réaction immunitaire physiologique face à l’intrusion d’un antigène quelle qu’en
soit la nature ; ils y jouent un rôle de modulation, suppressive ou permissive. Le cortisol, à haute concentration, réduit la synthèse de médiateurs
de l’inflammation (cytokines, chemokines, facteurs de croissance), de certaines enzymes (forme inductible de la synthétase de l’oxyde nitrique ou
iNOS, cyclo-oxygénase ou COX2, phospholipase-A2 ou PLA2) et des molécules d’adhésion des polynucléaires à l’endothélium vasculaire. Les
glucocorticoïdes influencent la mise en circulation des cellules T par le thymus en modulant la mort programmée des thymocytes immatures. En
périphérie, les glucocorticoïdes favorisent la croissance et la prolifération des lymphocytes en réponse à une stimulation antigénique. Ainsi, les
glucocorticoïdes endogènes contribuent à la réaction de défense contre une agression et limitent simultanément les éventuels effets néfastes des
composantes de cette réaction. La place de cette ambivalence dans le concept actuel du syndrome septique reste à éclaircir ; l’inflammation pourrait
être en fait, circonscrite à l’organe infecté ou à certains organes cibles, comme le poumon, tandis que la réponse systémique circulante serait
essentiellement anti-inflammatoire et responsable d’un éventuel état d’incompétence immunitaire.
Les corticoïdes sont cependant le plus souvent utilisés pour leurs effets anti-oedémateux lors des traumatismes, parce que l’on assimile, le plus souvent à
tort, l’oedème tissulaire observé lors d’un traumatisme à une réaction inflammatoire aspécifique. Il est très probable à l’heure actuelle que les oedèmes
observés sont de mécanismes complexesdans lesquels des phénomènes d’hypoxie ou d’ischémie reperfusion jouent des rôles majeurs (3).

Effets cardiovasculaires

Les glucocorticoïdes ont un rôle majeur dans la maintient du tonus vasculaire, de l’intégrité endothéliale et de la perméabilité vasculaire. Ils atténuent
le recaptage des catécholamines dans la fente synaptique et potentialisent l’action périphérique de la noradrénaline et de l’angiotensine II.
Les glucocorticoïdes stimulent la transcription et l’expression des récepteurs adrénergiques 1 et 2 ; ils contribuent ainsi à limiter les phénomènes
de désensibilisation et de désensibilisation des récepteurs. De plus, les glucocorticoïdes atténuent les anomalies de perméabilité microvasculaire
d’origine inflammatoire, par la réduction de synthèse cytokinique et enzymatique et par la production de la lipocortine 1, inhibitrice de la PLA2,
qui limite les leucotriènes, les prostaglandines et le platelet activating factor ou PAF circulants (2).

Effets pulmonaires

Les lésions pulmonaires aiguës au cours d’un traumatisme et son expression clinique la plus sévère, le syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA), sont caractérisées par une augmentation de perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire, le plus souvent diffuse. Cette anomalie est
soit la conséquence d’une agression pulmonaire directe, telle une contusion pulmonaire, soit le retentissement pulmonaire d’une réaction inflammatoire
systémique, telle celle qui existe au décours d’un traumatisme. Les médiateurs de l’inflammation sont abondants dans le liquide de lavage
bronchopulmonaire dès l’apparition de la lésion pulmonaire aiguë. Leur mise en circulation liée à l’anomalie de la membrane alvéolo-capillaire
contribue à la réaction inflammatoire généralisée secondaire à une lésion pulmonaire primitive. Le retentissement fonctionnel sur l’hématose de
la lésion pulmonaire aiguë est proportionnel à l’abondance des cytokines pro-inflammatoires alvéolaires (TNF , IL-1 , IL-6, IL-8).
Ces éléments de physiopathologie sont les supports de l’utilisation des glucocorticoïdes dans le traitement pharmacologique de la lésion pulmonaire
aiguë.

Effets protecteurs du système nerveux

• Traumatismes crâniens

L’utilisation des corticoïdes dans les traumatismes crâniens a été proposée dés que l’on a identifié que la survenue d’un oedème était une réponse
univoque et quasi-constante après une contusion cérébrale. En outre, dés les années soixante, il a été constaté un effet favorable des corticoïdes sur les oedèmes cérébraux d’origine tumorale. Sur des modèles animaux des lésions focales ont été améliorées par l’administration de corticoïdes.
Une diminution de l’hypertension intracrânienne et une amélioration de la survie a même été constaté chez le singe (4).

• Traumatismes rachidiens

Au-delà des lésions anatomiques primaires d’écrasement ou de cisaillement, les conséquences fonctionnelles dramatiques des traumatismes
médullaires sont attribuées à l’ischémie régionale et à une éventuelle reperfusion secondaire. Un dysfonctionnement membranaire, avec faillite
des pompes ioniques survient précocement, conduisant à une accumulation de sodium et de calcium dans la cellule, tandis que le potassium extracellulaire
est abondant. L’activation des protéases, une peroxydation lipidique membranaire et les conséquences biochimiques d’une activation
de la phospholipase-A2 favorisent la destruction anatomique secondaire, s’étendant de la substance grise vers la substance blanche. Les doses
massives de méthylprednisolone atténuent les conséquences biochimiques (lipidoperoxydation, synthèse des dérivés de l’acide arachidonique, acidose
lactique locale) et fonctionnelles (réduction de l’excitabilité neuronale par dépolarisation prolongée) des traumatismes médullaires expérimentaux
(2,4).

DONNÉES CLINIQUES

Glucocorticoïdes à visée cardiovasculaire

Il a été démontré que la réduction de la réponse pressive à la noradrénaline, caractéristique de la vasoplégie septique, est plus marquée chez les
patients avec un choc septique et une réponse insuffisante au Synacthène®. Cette différence entre nonrépondeurs et répondeurs disparaît après
administration intraveineuse de 50 mg d’hydrocortisone, suggérant qu’une réserve inadéquate de fonction surrénale explique en partie la
défaillance vasculaire du choc septique (5,6). L’hydrocortisone corrige également l’atténuation de la réponse vasoconstrictrice liée à l’endotoxine,
au niveau d’un segment de veine isolé in vivo chez l’homme. L’effet bénéfique de l’hydrocortisone concerne les versants résistif et capacitif de
la circulation.
Les effets d’un traitement par l’hydrocortisone (100 mg x 3/j, pendant 5 j) ont été évalués chez des patients en état de choc septique et traités
par catécholamines. Le traitement a permis une réversibilité plus rapide de l’insuffisance circulatoire avec réduction précoce de la posologie des
sympathomimétiques. Ce bénéfice s’est révélé indépendant de la réponse à l’injection de Synacthène®. Finalement, un gain est observé en termes
de mortalité (32 versus 63 %). Une étude similaire (hydrocortisone en perfusion intraveineuse continue pendant plus de 6 j) a été réalisée
chez des patients en état de choc septique traités par des médicaments vasopresseurs sans effet inotrope positif significatif (7). À nouveau, le traitement a permis de réduire précocement les besoins en médicaments vaso-actifs, sans modifier toutefois la réversibilité du choc et la mortalité.
Aucun travail actuellement ne s’est intéressé à l’effet des corticoïdes dans des états de choc vasoplégique comme on peut en rencontre dans des
hemorragies ou de traumatismes séveres. La physiopathologie de ces états est cependant très proche de celle observée dans le sepsis (3)
Prévention des complications respiratoires post traumatiques
De nombreuses études ont été consacrées à l’éventuelle prévention par les glucocorticoïdes de la lésion pulmonaire aiguë au cours des inflammations
sévères liées à un traumatisme, La survenue d’un SDRA n’est pas prévenue par l’administration de méthylprednisolone à posologie élevée,
sur une courte période de temps (8,9). La prolongation du SDRA et la surmortalité sous traitement sont expliquées pour les auteurs par la survenue de l’infection secondaire. Une posologie comparable de méthylprednisolone a été utilisée chez des patients présentant un SDRA récent (diagnostic datant de moins de 12 heures). Le traitement (50 patients) n’a aucune supériorité sur le placebo (49 patients) en termes de score radiologique, de compliance thoraco-pulmonaire statique, d’index d’oxygénation et de correction de l’hypertension artérielle pulmonaire. La réversibilité du SDRA (36 versus 39 %), l’incidence des complications infectieuses (16 versus 10 %) et la mortalité (60 versus 63 %) sont similaires dans les deux groupes.

Corticoïdes dans les traumatismes du systèmes nerveux central

• Traumatisme crânien

L’intérêt d’administrer des glucocorticoïdes à hautes doses chez le patient porteur d’un traumatisme crânien a fait l’objet d’une etude comparative
historique et d’une étude randomisée à double insu qui ont rapporté une amélioration du pronostic (4).
Malheureusement ces premières études péchaient par des biais méthodologiques et les études ultérieures mieux conduites n’ont pas confirmé ces résultats. Les recommandations nord américaines et européennes fondées sur des revues systématiques de plusieurs études randomisées avaient suggéré qu’il n’y avait pas d’intérêt à la prescription de corticoïdes dans le trauma crâniens ceux-ci n’améliorant ni l’hypertension intracrânienne, ni le pronostic quel que soit la dose administrée. De plus il semblait que la survenue de complications fréquentes directement liées à thérapeutique pouvait même ter responsable d’une surmortalité Récemment la publication de l’étude CRASH (10) ayant inclus 10 008 blessés mettent
en évidence des résultats sans équivoque. Sur un critère non discutable la mortalité à 14 jours la corticothérapie a été inférieure au placebo avec
21.1 % de décès contre 17.9 % sous placebo. Les causes directe de cette sur mortalité ne sont pas formellement identifie, mais les causes classiques,
infectieuses et digestives, sont fortement probables. En pratique, il n’y a pas d’indication de corticoïdes dans le traumatisme crânien.

• Traumatismes médullaires

Les résultats des trois essais groupant 1 000 patients ont été publiés en 1984, 1990 et 1997 (11,12,13). Le premier essai (NASCIS 1) concernait
330 patients, victimes d’un traumatisme médullaire et recevant de la méthylprednisolone pendant 10 jours, soit à une posologie faible (100
mg · j -1), soit à une posologie plus élevée (1 000 mg · j -1).
Les atteintes radiculaires et de la queue-de-cheval étaient exclues ; l’administration du traitement était faite dans un délai variable et parfois précédée d’une injection de corticoïde. La récupération neurologique à six mois, était identique dans les deux groupes, limitée aux patients présentant
un déficit neurologique partiel et compatible avec une évolution spontanée en l’absence de groupe recevant un placebo. La forte posologie,
correspondant à 14 mg · kg -1 de méthylprednisolone (environ 80 mg · kg -1 d’équivalent-hydrocortisone) avait été considérée comme une dose
insuffisante par rapport aux données expérimentales. Un risque infectieux accru (RR : 3,6 ; IC 95 : 1,2- 10,6) et une surmortalité avant le 28e
jour (10 versus 5 %) ont néanmoins été observés dans ce groupe. L’incidence des hémorragies digestives était comparable entre les deux groupes (RR : 1,2 ; IC 95 : 0,6-2,4).
Le deuxième essai (NASCIS 2) concernait 333 patients victimes d’un traumatisme médullaire comparable à celui des patients de NASCIS 1 et recevant soit une forte dose de méthylprednisolone (30 mg · kg -1 en 60 min, puis 5,4 mg · kg -1 · h -1 pendant 23 h), soit un placebo. La récupération neurologique partielle à six mois s’est avérée meilleure chez les patients traités, sauf lorsque le traitement était administré après la 8e heure post-traumatique.
Passé ce délai, une tendance à l’aggravation neurologique a été observée au décours du traitement. Aucune différence significative en termes
d’infection des plaies (7,1 versus 3,6 %), d’hémorragie digestive (4,5 versus 3,0 %) et de mortalité précoce n’a été notée entre les groupes. Un
troisième bras de l’étude a montré l’inefficacité de la naloxone.
Le troisième et dernier essai (NASCIS 3) concernaient 330 patients comparables à ceux de NASCIS 1 et 2 et recevant après une dose de charge de méthylprednisolone (30 mg · kg -1) une dose d’entretien (5,4 mg · kg -1) pendant 24 ou 48 h. Une récupération neurologique partielle a été observée
au décours des traitements d’une durée de 48 h et débutés entre la 3e et 8e heure post-traumatique. Une majoration du risque de pneumopathie
bactérienne (5,8 versus 2,6 %) et de sepsis sévère (2,6 versus 0,6 %) a été notée au décours du traitement prolongé sans surmortalité.
Les conclusions de cette ultime étude étaient qu’un traitement précoce (avant la 3e heure posttraumatique) devait durer 24 h tandis qu’un traitement retardé (entre la 3e et la 8e heure post-traumatique) devait être prolongé pendant 48 h. Une troisième partie de l’étude concernait le relais
de la dose de charge de méthylprednisolone par une perfusion d’un lazaroïde, le tirilazad, et n’a montré aucun bénéfice par rapport au relais
par la méthylprednisolone.
Ces diverses études ont été largement critiqués. Elle présentaient plusieurs biais méthodologiques,ne mettaient pas en évidence de bénéfices nets
en termes de récupération et suggéraient une iatrogénie importante remettant fortement en cause le bénéfice risque pur le blessé. Certains auteurs persistent néanmoins à considérer que administrée précocement cette thérapeutique représentent la seule possibilité de limiter l’aggravations des lésions neurologiques. En revanche un récente conférence d’experts français réunissant la société française d’anesthésie et de réanimation et les
principales sociétés de médecin urgentiste et de neuro chirurgiens ne recommande pas l’administration de corticoïdes à la phase initiale car les
effets secondaires néfastes apparaissent plus évident que le bénéfice neurologique (14).

TRAUMATOLOGIE

Embolie graisseuse et traumatismes osseux

À propos de deux observations, Ashbaugh et Petty ont proposé l’utilisation de la cortisone lors de l’insuffisance respiratoire aiguë, associée à une
embolie graisseuse. Dans le modèle d’embolie pulmonaire d’acide oléique chez le rat, les corticoïdes abaissent la mortalité de 47 à 5 %. L’effet
anti-inflammatoire des corticoïdes semble principalement expliquer cette action bénéfique. Deux études randomisées en double aveugle démontrent
l’effet préventif positif de fortes doses de méthylprednisolone.
Cependant, pour proposer systématiquement cette thérapeutique chez des polytraumatisés comportant au moins 2 fractures d’os longs et/ou du
bassin, il serait souhaitable d’établir un diagnostic prédictif de sévérité de l’embolie graisseuse. En l’absence de contre-indications à la corticothérapie,
l’apparition de pétéchies, associées avec un score élevé d’embolie graisseuse, pourrait être la condition d’utilisation des corticoïdes. La
présence d’inclusions lipidiques dans le lavage broncho-alvéolaire des traumatisés avec atteinte respiratoire pourrait aussi constituer un argument
pour leur usage, mais ceci reste à démontrer. Dans l’attente d’études complémentaires, le traitement symptomatique de l’atteinte respiratoire et
l’immobilisation-fixation précoce des foyers de fractures reste le traitement de référence.

Traumatismes faciaux

Les corticoïdes sont parfois prescrits en cas de traumatismes de la face ou en cas de traumatisme oculaire. Dans ces indications ce sont les effets
anti-oedémateux qui sont recherchés afin de limiter des lésions de compression, en particulier nerveuse, ou de limiter des phénomènes d’obstruction des voies aériennes supérieures. Ces indications sont totalement empiriques et doivent être discuter au coup par coup en prenant en compte le risque d’effets secondaires.

CONCLUSION

Bien que largement utilisée depuis de nombreuses années,la corticothérapie à doses élevées n’a jamais fait la preuve de son efficacité en terme
d’amélioration du pronostic dans les traumatisme crâniens et dans la prévention des complications respiratoires post traumatiques. Cela est probablement du à des erreurs dans l’interprétation de la prétendue réponse inflammatoire post agressive et dans la sous estimation des complications
iatrogènes induites par cette thérapeutique. En revanche il est possible qu’il soit intéressant de réévaluer les effets hémodynamiques des petites
doses de corticoïdes au cours états des chocs avec vasoplégie qui peuvent rencontrer en médecine d’urgence dans le cadre de traumatismes complexes
avec hypoxie tissulaire.

- Traumatologie et corticothérapie, Pr J-P. AUFFRAY (Marseille) - 194.5 ko

Références

1 Blanloeil Y, Le Teurnier Y, Demeure D. Corticoïdes en anesthésie-réanimation. Conférences d’actualisation 1996, p. 399-420. Elsevier édit , Paris 1996.
2 Edouard A, Charpentier J, Chanson Ph. Corticoïdes en réanimation. Conférences d’actualisation 2000 p 465-488. Elsevier édit Paris 2000.
3 Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Eng J Med 2001 ; 345 : 588-595
4 Berré j. Corticoïdes dans les traumatismes du système nerveux central. Réanimation 2004 13 349-354
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9 Jantz MA, Sahn SA. Corticosteroids in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 1079-100.
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12 Bracken MB, Bracken MB, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone
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14 Conférence d’experts. Prise en charge d’un bléssé adulte présentant un traumatisme vertébro médullaire. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 :
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