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8e Séminaire National SFUM


Infections cutanées graves au SAU Infections cutanées graves au SAU

Drs JM. FOREL, J. ALLARDET-SERVENT, N. EMBRIACO

Réanimation médicale et Hyperbarie
Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille Hôpitaux Sud,
Marseille


1. INTRODUCTION ET DEFINITIONS

Les infections cutanées et des tissus mous regroupent de nombreux tableaux cliniques intéressant, à des degrés divers, l’épiderme, le derme, l’hypoderme et parfois les fascias et les muscles 1. La figure 1 résume la classification anatomo-clinique proposée par la conférence de consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et la Société Française de Dermatologie de 2000 1. L’érysipèle et les cellulites bactériennes superficielles présentent des tableaux cliniques peu sévères et ne seront pas abordés ici. A contrario, les dermohypodermites aiguës bactériennes et fasciites nécrosantes (DHBN-FN) représentent des sepsis graves engageant le pronostic vital et fonctionnel (sepsis sévère, choc septique, défaillances d’organes) nécessitant des stratégies de diagnostic et de prise en charge médico-chirurgicale précoces en accord avec les recommandations de la « Surviving Sepsis Campaign » 2. Le rôle du médecin « Urgentiste » est donc fondamental.

2. EPIDEMIOLOGIE, FACTEURS DE RISQUES ET PRONOSTIC

• Epidémiologie

L’incidence des DHBN-FN varie 0,15 à 3,5 cas / 100000 habitants / an, mais est en augmentation. Il existe une prédominance masculine. L’age moyen de survenue est de 55-60 ans 1,3,4.

• Facteurs de risques

Les facteurs locaux sont une effraction cutanée (plaie, traumatisme, ulcère, escarre, abcès, pied diabétique, piqûre, lésion de grattage) présente chez 60 à 80 % des patients. Parfois, une intervention chirurgicale, une chirurgie dentaire ou une injection parentérale (en particulier chez les toxicomanes) sont retrouvées. Les DHBN périnéales doivent faire rechercher une lésion péri-anale (fissure, hémorroïde, cancer colo-rectal). Chez l’enfant, les lésions surinfectées de la varicelle sont impliquées dans 30-50 % des cas 3-6.

Les facteurs généraux sont le diabète (30 % des cas), l’artérite, l’alcoolisme, une immunodépression. Une infection à streptocoque ou à staphylocoque dans l’entourage doit être recherchée. Cette dernière implique le recours à un antibiotique actif sur le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). La prise de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est retrouvée chez 15 à 40 % des patients. Ils sont contre-indiqués si le diagnostic de DHBN est évoqué 3-6.

• Pronostic

La mortalité est de 20 à 30 % 1, 3-6. Les gangrènes clostridiennes du tronc ont le pronostic le plus sévère tandis que les atteintes limitées aux extrémités ont le meilleur pronostic vital. Un choc infectieux est associé à une mortalité de 40 à 50 % (60 % en cas de choc toxique streptococcique). Les facteurs de risque de mortalité sont l’âge < 1 an ou > 60 ans, les comorbidités (cancer, insuffisance cardiaque ou rénale, diabète, toxicomanie, immunosuppresssion…), la localisation au tronc, les infections à streptocoque β-hémolytique ou à germes anaérobies, les formes rapidement extensives, l’existence de défaillances d’organes, et le retard de prise en charge thérapeutique. La précocité de la chirurgie (associée à une antibiothérapie adaptée) est l’élément essentiel du pronostic 3-8.


3. ASPECTS MICROBIOLOGIQUES

Le tableau 1 donne les principales bactéries rencontrées selon la forme clinique. En pratique, 60 à 90 % des DHBN – FN sont polymicrobiennes à flore aéro-anaérobie 3-6, 8. L’évaluation du risque de SARM doit être systématique (tableau 2) 9. La réalisation de prélèvements pré et per opératoires est fondamentale permettant l’adaptation ultérieure de l’antibiothérapie. Toutefois, la culture des anaérobies est souvent difficile et un résultat négatif ne doit pas faire interrompre une antibiothérapie comportant un « anti-anaérobies ». La ponction lavage des phlyctènes ou d’une zone nécrotique (sensibilité de 70%), la culture des tissus nécrosés (meilleure sensibilité et spécificité), les hémocultures (sensibilité de 10-40%) doivent être systématiques 5, 8, 10. L’écouvillonnage de la plaie est insuffisant.

4. DIAGNOSTIC DES DERMOHYPODERMITES BACTERIENNES NECROSANTES

• Diagnostic positif 1, 3-6

L’incubation est courte de 6 à 72 h. Les signes locaux initiaux sont inconstants et parfois discrets (paresthésies, sensation de tension, aspect livide ou érythémateux). L’évolution est rapide (heures) vers un placard érythémateux et œdémateux à limites peu nettes et sans bourrelet périphérique. Des troubles sensitifs sont possibles. L’œdème et la douleur sont disproportionnés par rapport aux lésions cutanées. Il n’y a pas en général de traînée de lymphangite ou d’adénopathie satellite. L’évolution est explosive avec purpura, ecchymoses, décollements bulleux, phlyctènes évoluant vers des plages de nécrose violacée. La présence de pus, de crépitations, d’odeur fétide est inconstante. Dans les myonécroses, les signes cutanés sont pauvres (œdème, pâleur), la douleur et les signes de sepsis graves dominent. Dans toutes les formes, la fièvre et un syndrome infectieux sont habituels. Une porte d’entrée est retrouvée dans 60-80% des cas, sa recherche est systématique.

• Diagnostic de gravité 2

Un tableau de sepsis sévère est souvent au premier plan voir un choc septique (marbrures, hypotension, confusion, oligurie, insuffisance rénale aiguë, insuffisance respiratoire aiguë, acidose lactique). Cf. « Reconnaissance clinique du sepsis grave - Pr JL Pourriat ».

• Diagnostic différentiel 1, 3-6

Les DHBN – FN sont parfois difficiles à différentier des dermohypodermites aiguës bactériennes non nécrosantes (érysipèles et cellulites superficielles). Ceci implique une surveillance rigoureuse d’ « une grosse jambe rouge fébrile ». Devant une « une grosse jambe rouge fébrile », le diagnostic d’érysipèle ne tient pas s’il existe un sepsis sévère. En cas de doute, l’imagerie (radiographie, TDM, IRM en T2) mais surtout l’exploration chirurgicale sont indiquées.


5. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES DERMOHYPODERMITES BACTERIENNES NECROSANTES

• Points fondamentaux

(1) reconnaissance immédiate d’une DHBN – FN
(2) évaluation de la gravité de l’état septique
(3) rapidité de la chirurgie que rien ne saurait retarder
(4) prélèvements bactériologiques et précocité d’une antibiothérapie probabiliste
(5) rapidité des mesures de réanimation d’un sepsis grave (« surviving sepsis campaign ») 2

• Prise en charge générale et réanimation initiale (figure 2)

Le traitement d’une défaillance hémodynamique ou d’organe obéit aux règles de la première ligne d’intervention (1st bundle) de la « surviving sepsis campaign » 2. Le remplissage vasculaire puis le traitement vasopresseur ont pour objectifs : une pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg, une diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h, la correction des signes d’hypoperfusion. La pression veineuse centrale est maintenue entre 8–12 mmHg et la saturation veineuse centrale en oxygène ≥ 70 %. Toutefois, la pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. Un bilan biologique complet (lactate) et un bilan pré-anesthésique (groupage sanguin et RAI) sont réalisés en urgence. La vaccination antitétanique doit être vérifiée. La douleur, souvent intense, doit être traitée.

• Antibiothérapie (tableau 2) 1, 10, 11

Elle est indispensable mais est un adjuvant au traitement chirurgical (analogie avec la péritonite). Les conditions locales sont défavorables à la diffusion tissulaire des antibiotiques (inocula bactérien importants, rôle des toxines bactériennes, altérations de la microcirculation, abcès). Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation des lésions, sur le caractère communautaire ou nosocomial, sur les données microbiologiques théoriques et de l’examen direct. Les facteurs de risques de DHBN à SARM sont à rechercher du fait de l’augmentation de fréquence des SARM « communautaires » : hospitalisation récente, institutionnalisation, chirurgie récente, traitement par fluoroquinolones ou macrolides, administration préalable d’antibiotiques, co-morbidités (diabéte, artériopathie), morsure d’araignée, antécédent de SARM, contage avec sujet porteur de SARM 9. Un protocole de service tenant compte du recrutement (nosocomial/communautaire), de l’écologie locale et des recommandations des sociétés savantes est souhaitable. Le tableau 2 propose une synthèse des protocoles d’antibiothérapie probabiliste. La réévaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie est un point fondamental. Elle sera jugée sur l’amélioration ou la disparition des signes de sepsis plus que sur l’évolution des lésions qui est très longue. La réévaluation de l’antibiothérapie doit également tenir compte des prélèvements microbiologiques initiaux. Il faudra prendre en compte un résultat objectivant un micro-organisme résistant à l’antibiothérapie probabiliste initiale (ex : SARM, Pseudomonas aeruginosa résistant). Une durée d’antibiothérapie de 15 jours minimum est préconisée. Pour certains, les antibiotiques seront poursuivis jusqu’à cicatrisation complète.

• Prise en charge chirurgicale 1, 3-7

C’est le point fondamental de la prise en charge. La chirurgie est une urgence. Il est inconcevable d’attendre la fin du programme réglé pour programmer cette chirurgie « sale ». Elle confirme le diagnostic de DHBN-FN et permet un diagnostic de certitude dans les cas douteux. Un chirurgien habitué permet d’éviter les délabrements inutiles tout en assurant l’excision la plus complète des tissus nécrosés. Une chirurgie d’emblée adéquate est un des éléments du pronostic. Une reprise après 12-24 heures d’évolution est souvent nécessaire. Dans tous les cas la surveillance des lésions toutes les 6 à 12 heures est impérative (ouverture des pansements). A l’exception des DHBN-FN cervicales où l’évaluation de l’atteinte médiastinale est nécessaire, l’imagerie en urgence est inutile et fait perdre un temps précieux. La réalisation d’une colostomie dans les DHBN-FN est souvent nécessaire mais peut être réalisée dans un 2ème temps.

• Oxygénothérapie hyperbare 5, 6

Il n’y a aucune place pour l’oxygénothérapie hyperbare dans les premières heures.

6. CONCLUSION

Les dermohypodermites aiguës bactériennes et fasciites nécrosantes représentent des sepsis graves engageant le pronostic vital. Le diagnostic des signes de sepsis sévère et de choc infectieux permet la mise en œuvre rapide de la réanimation initiale et de l’antibiothérapie probabiliste conformément aux recommandations du « 1st bundle de la surviving sepsis campaign ». La précocité du diagnostic conditionne la rapidité de la prise en charge chirurgicale qui est le déterminant majeur du pronostic. Le rôle du médecin « Urgentiste » est donc fondamental.



Figure 1 : Classification anatomopathologique des dermohypodermites nécrosantes

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Figure 2 : Prise en charge des dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes au SAU

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Tableau 1 : Classification bactériologique des dermohypodermites et des fasciites nécrosantes

Classification anatomopathologiqueFormes cliniquesPrincipaux micro-organismes impliqués
Dermohypodermites bactériennes nécrosantes
sans atteinte musculaire
Cellulite clostridiale Clostridium
Cellulite nécrosante synergistique Streptococcus anaérobies et aérobies, Bactéroides
Fasciite nécrosante Streptococcus anaérobies et aérobies, Staphylococcus, Bactéroides
Dermohypodermites bactériennes nécrosantes
avec atteinte musculaire
Myosite streptoccoccique à anaérobies Streptococcus anaérobies et aérobies, Staphylococcus
Myonécrose clostridiale Clostridium

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Tableau 2 : Antibiothérapie probabiliste des dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes (DHBN-FN)

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Références

1- Conférence de consensus. Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Méd Mal Infect 2000:30(4) : 252-272
2- Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004 ;30(4):536-55
3- Auboyer C, Charier D, Jospé R et al. Cellulites, fasciites, myosites, gangrène gazeuse. Encycl Méd Chir (Editions Elsevier), Paris, 36-983-H-10, 2001, 11 p.
4- Tay M, Doco-Lecompte T. Dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes : prise en charge. Encycl Méd Chir (Editions Elsevier) Paris, Urgences, 24-137-A-10, 2001, 4 p.
5- Mathieu D, Favory R, Cesari JF et al. Necrotizing soft tissue infections. D. Mathieu (ed.), Handbook on hyperbaric medicine, Springer, Berlin, p.263-289
6- Wattel F, Mathieu D, Bocquillon N et al. Infections anaérobies des tissus mous. Traité de médecine hyperbare. Wattel F et D. Mathieu (ed.), Ellipses , Paris, p.256-287
7- Giuly E, Velly L, Gouin F. Principes thérapeutiques des dermohypodermites bactériennes nécrosantes et des fasciites. nécrosantesAnn Fr Anesth Reanim. 2006 ;25(9):978-981
8- Gauzit R. Infections cutanées graves : définitions, caractéristiques cliniques et microbiologiques. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 ;25(9):967-970
9- Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med. 2006 ;355(7):666-74
10- Bédos JP. Dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes : quels antibiotiques et comment ? Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Sep ;25(9):982-985
11- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 ;41(10):1373-406

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