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8e Séminaire National SFUM


Marqueurs biologiques d'identification du sepsis aux urgences Marqueurs biologiques d’identification du sepsis aux urgences

Dr P. HAUSFATER

SAU
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris

Le sepsis reste une pathologie relativement fréquente, touchant environ 750.000 patients chaque année aux Etats-Unis et grevée d’une mortalité encore inacceptable de 30 à 60% selon les pays et les terrains concernés (1). L’absence d’amélioration significative du pronostic n’est que partiellement comprise car défiant les progrès majeurs survenus dans les techniques de réanimation, mais quelles que soient les études, toutes mettent l’accent sur l’élément essentiel : la précocité du diagnostic d’infection grave. Par conséquent, la reconnaissance précoce des états septiques graves constitue un véritable défi pour les services d’urgence. Ces états septiques sévères comportent le sepsis sévère et le choc septique.

Les manifestations cliniques des états septiques sont bien évidemment très polymorphes. Leur expression est la résultante des 4 composantes suivantes : la prédisposition du sujet atteint (qu’il s’agisse de co-morbidités ou traitements immunosuppresseurs ou d’une vraie prédisposition génétique par polymorphisme portant sur un ou plusieurs des gènes de la réponse inflammatoire) la nature de l’infection (agent infectieux en cause, site de l’infection) la nature et l’amplitude de la réponse inflammatoire systémique secondaire à l’infection, et enfin les dysfonctions d’organes générées.

Les retards dans la prise en charge thérapeutique des états septiques graves s’observent aussi bien dans les formes typiques que dans les formes atypiques. Ainsi, devant un patient fébrile hypotendu, il n’est pas rare de constater que la réanimation hémodynamique n’est pas entreprise de manière adaptée tant que l’ensemble des explorations biologiques et morphologiques prescrites n’ont pas été récupérées. Ce sont pourtant ces premières heures du traitement qui sont déterminantes. On constate cet écueil notamment chez des patients jeunes infectés où une hypotension à 90 mm Hg de systolique n’est, à tort, pas considérée comme pathologique ou du moins préoccupante, alors qu’elle témoigne déjà d’une conséquence systémique de l’infection.

L’identification des états septiques graves nécessite d’être en alerte permanente sur ces hypothèses diagnostiques chez tout patient dont la symptomatologie ne peut être facilement rapportée à une autre cause.

L’intérêt potentiel de marqueurs biologiques des états septiques graves est évident : d’une part à visée diagnostique étant donné le grand polymorphisme des modes de présentation de ces états infectieux (formes atypiques) et d’autre part à visée pronostique devant le décalage temporel qu’il peut exister entre une réaction systémique inflammatoire majeure et l’apparition des premiers signes de défaillance d’organe.

Parmi ces marqueurs, peu sont utilisables en routine ou ont été validés. La C réactive protéine n’est pas un marqueur à proprement parler en raison de son manque de spécificité (augmentation au cours des processus inflammatoires non infectieux, augmentation certes moindre au cours des infections virales, absence de corrélation claire avec le pronostic).

Le dosage des lactates sans être un marqueur du choc septique, permet d’apprécier grossièrement le degré d’hypoxie tissulaire. Sa valeur pronostique (notamment la corrélation entre la décroissance du taux de lactates et l’amélioration de l’hémodynamique) est bien documentée en réanimation, mais il existe peu d’études portant spécifiquement sur sa valeur diagnostique ou pronostique aux urgences (2). Les mécanismes physiopathologiques responsables de l’hyperlactacidémie au cours des états septiques sévères ne sont d’ailleurs pas parfaitement compris (3). Lorsque le diagnostic d’état septique est posé, un taux de lactates élevé est à l’évidence un bon marqueur de gravité. En revanche, devant un mode de présentation atypique, un taux de lactate normal ou peu augmenté ne préjuge pas de l’existence ou non d’un état septique. Enfin, l’augmentation du taux de lactate sérique n’est pas spécifique des états septiques sévères et peut se rencontrer au cours des syndromes hémorragiques, de tous les états de choc, des anémies et hypoxémies sévères, des crises convulsives ainsi qu’au cours du diabète, de certains cancers et lors de la prise de certains médicaments (4).

A l’heure actuelle, le marqueur d’identification du sepsis qui semble réunir le plus d’atouts est la procalcitonine (PCT). Cette protéine, pro-hormone de la calcitonine, n’est pas détectée en temps normal dans le sérum de sujets sains. En revanche, ses taux s’élèvent de manière sensible et spécifique au cours des infections bactériennes et parasitaires sévères, mais pas (ou très peu) dans les infections virales ou les états inflammatoires d’origine non septique. De nombreuses études sont venues confirmer la valeur diagnostique mais aussi pronostique de ce marqueur, aussi bien aux urgences qu’en réanimation (5-8). Il existe de plus une relation entre la valeur de la PCT et la gravité. L’intérêt de la PCT dans ce contexte est double : dans les formes atypiques d’état septique, une PCT > 0,5 ng/ml permet d’évoquer l’origine infectieuse des troubles et des valeurs > 2 ng/ml de l’affirmer (ou du moins la participation d’une étiologie infectieuse au tableau présenté). Sur un plan pronostique cette fois-ci, un patient infecté ayant une PCT < 2 ng/ml est à faible de risque de développer un état septique sévère (sepsis sévère ou choc septique). Inversement, le même patient avec une PCT au dessus de 5 à 10 ng/ml doit être étroitement surveillé et monitoré afin d’identifier précocement la survenue de critères de sepsis sévère faisant discuter le transfert en service de réanimation. Selon la valeur, des taux de PCT augmentés permettent ainsi soit d’identifier l’existence d’une infection bactérienne (et par là même incite à pousser plus en avant la recherche du foyer infectieux) soit d’en identifier la gravité (incitant à rechercher très attentivement l’existence de défaillances d’organes signant l’existence d’un sepsis sévère).

Références

(1) Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003 ;348 :138-150
(2) Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005 ;45:524-8
(3) James JH, Luchette FA, McCarter FD, Fischer JE. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet. 1999 ;354:505-8.
(4) Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis : from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005 ;20:255-71
(5) de Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines, nitrite/nitrate, soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations : comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit Care Med 1997 ;25:607-13
(6) Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001 ;164:396-402.
(7) Clec’h C, Ferriere F, Karoubi P, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004 ;32:1166-9
(8) Hausfater P, Garric S, Ben Ayed S, Rosenheim M, Bernard M, Riou B. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients : a prospective study. Clin Infect Dis, 2002 ;34 : 895-901