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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2006 > Jeudi 23 Mars 2006 > Conférences 23-03-2006 > Les premières heures du sepsis.

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Les premières heures du sepsis. Les premières heures du sepsis.

P. GERBEAUX

SAU Conception
Marseille
pgerbeaux@ap-hm.fr

Objectifs :

1.Clarifier les définitions de sepsis, sepsis grave et choc septique
2.Préciser les modalités de l’expansion volémique initiale
3.Préciser les modalités d’utilisation des autres thérapeutiques
4.Détailler les objectifs à atteindre pour les urgentistes devant un sepsis

Cette intervention se base sur la Conférence de Consensus du 13 octobre 2005 sur la prise en charge
hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclus). Cette conférence reflète la position commune des
Sociétés Savantes suivantes : SFAR (Société Française d’Anesthésie - Réanimation), SRLF (Société de
Réanimation de Langue Française), SFMU (Société Francophone de Médecine d’Urgence), GFRUP (Groupe
Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques) et AARPEF (Association des Anesthésistes
Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française).
Le texte de la Conférence est disponible sur les sites internet
de ces sociétés.

Objectif 1

Un accord a été trouvé par les sociétés sur une définition commune de la réponse inflammatoire systémique
et des trois étapes du sepsis. Ces définitions sont regroupées tableau 1.

Objectif 2

Le remplissage doit être initié systématiquement et rapidement, sans attendre la pose d’une voie veineuse
centrale, l’objectif étant d’atteindre une PAM > 65 mmHg sans signe d’oedème pulmonaire. Les produits
sanguins, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > 150 kDa ne doivent pas être employés comme
des solutés de remplissage. Compte tenu de leur innocuité et d’un coût bien moindre, on recommande les
cristalloïdes isotoniques (sérum physiologique, Ringer Lactate), surtout à la phase initiale du sepsis. Le remplissage
vasculaire s’effectue par séquences de 500 ml de cristalloïdes isotoniques en 15 mn. Si l’objectif n’est
pas atteint (PAM > 65 mmHg sans signe d’oedème pulmonaire), le recours aux amines vasopressives est
indiqué. Après la phase initiale, le remplissage doit être continué en fonction des indices prédictifs dynamiques
de l’état de réserve de précharge. Des transfusions de globules rouges sont indiquées pour obtenir
un taux d’hémoglobine à 8-9 g/dl. Des taux d’hémoglobine plus élevés sont envisageables en cas d’intolérance
clinique (coronarienne) et/ou une SvcO2 basse persistante. Pour les enfants, un rythme de remplissage
plus rapide est indiqué pour la première heure (jusqu’à 60ml/kg). Comme chez l’adulte, il se fera avec
des critalloïdes.

Objectif 3

Les médicaments vasoconstricteurs doivent être utilisés si le remplissage vasculaire ne permet pas d’obtenir
une PAM > 65 mmHg sans signe d’oedème pulmonaire. La noradrénaline est à utiliser en première
intention.
L’adjonction systématique des inotropes n’est pas recommandée. Une SvcO2<70% doit être présente
pour justifier leur utilisation. L’efficacité du traitement inotrope, lorsqu’il est justifié, se fait sur l’amélioration
de la PAM, la baisse de la lactatémie et la surveillance des paramètres évaluant la fonction myocardique.
L’association de la dobutamine à la noradrénaline permet d’adapter de façon séparée les composantes et
adrénergiques. Elle est recommandée en première intention. Les autres thérapeutiques relèvent de la réanimation
(corticothérapie, proteine C activée, hémofiltration, etc.).
Le choix de l’antibiothérapie empirique initiale est à discuter soit avec un référent infectiologue soit avec
le réanimateur. Cette antibiothérapie doit être administrée le plus rapidement possible.

Objectif 4

L’existence d’une détresse vitale doit conduire à une admission directe du patient en réanimation. Pour
tous les patients, la rapidité d’instauration du traitement (oxygénothérapie, remplissage vasculaire, contrôle
du foyer infectieux) conditionne le pronostic. Pour l’urgentiste (à domicile ou en intra hospitalier), les 90 premières
minutes doivent permettre : 1°) le diagnostic du sepsis ; 2°) la mise en place d’un monitorage minimal
(pouls, fréquence respiratoire, SpO2, fréquence cardiaque, éventuellement diurése (sondage urinaire))
 ; 3°) une oxygénothérapie permettant une SpO2 > 95% ; 4°) la mise en route d’un remplissage immédiat
au débit de 500ml de cristalloïdes en 15 mn, renouvelé jusqu’à l’obtention d’une PAM > 65 mmHg sans
signe d’oedème pulmonaire ; 5°) la réalisation des prélèvements utiles à l’évaluation des défaillances viscérales
(gaz du sang artériels, lactatémie, iono
gramme avec fonction rénale, numération sanguine, TP, TCA, fibrinogène, hémocultures, groupage sanguin,
prélèvements bactériologiques ciblés). En fonction du tableau clinique initial, de l’évolution sous remplissage
vasculaire, des données biologiques, du terrain et des co-morbidités, l’orientation du patient et son
antibiothérapie initiale seront discutées avec le réanimateur.