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Aspects pratiques et risques NRBC : Choix retenus pour la procédure NRBC de (...) Aspects pratiques et risques NRBC : Choix retenus pour la procédure NRBC de l’hôpital Nord APHM

J-P. CIAMPI, R. ROUMAN, Dr P. CANO


1. STRATÉGIE GÉNÉRALE

Le plan NRBC est à considérer dans un cadre de médecine de catastrophe.

Les objectifs prioritaires sont :
• Protection des personnels
• Protection de l’hôpital

Contre les dangers du transfert de contamination
• Assurer les soins aux personnes contaminées se présentant
• Assurer la continuité des soins conventionnels

Contraintes
• Faire face à un afflux de victimes non décontaminées en pré-hospitalier
• Ne pas retarder la décontamination et donc l’aggravation des symptômes secondaires à l’exposition
• Ne pas retarder la prise en charge médicale
• Protéger les structures de soins et le personnel
• Créer une zone d’hospitalisation dédiée

Formation du personnel
• à la protection individuelle
• à évoluer dans une atmosphère contaminée
• aux techniques de décontamination

Pour ce, la stratégie adoptée est de créer un circuit parallèle de réception et de traitement des patients

En définissant :
Une zone d’accès unique pour ces patients en créant :
• un plan de circulation,
• une zone d’accueil et d’évaluation médicalisée,
• une zone de décontamination
• une zone d’hospitalisation.

2. MESURES IMMÉDIATES

Immédiatement après la reconnaissance du risque ou la réception de l’alerte et sa vérification auprès du centre 15, l’action prioritaire est d’informer
les différents intervenants présents pour éviter l’admission de personnes contaminées dans l’hôpital et la contamination du personnel.
• Alerte du médecin sénior, du cadre de santé du service ou de garde, de l’administration, de la sécurité, de l’infirmière d’accueil (si appel du
SAMU)
• Distribution du matériel de protection
• Mise en place des circuits NRBC (en priorité la zone d’accueil et d’évaluation)

Secondairement :
• Rappel du personnel (plan blanc)
• Evacuation de la zone d’hospitalisation dédiée (UHCD)

3. MISE EN PLACE IMMÉDIATE DE CIRCUITS SPÉCIFIQUES EN RELATION AVEC DEUX HYPOTHÈSES PRINCIPALES

A : Arrivée inopinée d’un nombre limité de victimes
B : Arrivée massive de patients contaminés régulée par le SAMU

A : Les solutions envisagées si arrivée inopinée d’un nombre limité de victimes (cf Annexe 1 et 2)

1. En cas d’identification par l’IAO du risque NRBC avant que les victimes ne pénètrent dans les urgences :

L’IAO après avoir isolé les victimes dans le sas des ambulances des autres patients et des visiteurs
• alerte le médecin sénior et le cadre de santé qui désignent deux personnes pour revêtir les tenues de protection NRBC afin de prendre en charge
et de guider les patients vers les douches de décontamination.
• demande l’évacuation immédiate de la zone d’accueil famille par la sécurité sauf en cas de contact direct les personnes considérées devant
êtres décontaminées.

La création d’un circuit patient à l’entrée des urgences doit permettre :
• Une décontamination dans le sas des urgences (2 douches fixes, une pour valides, une pour invalides). Pour ce, sera mis en place une segmentation
mobile type paravent permettant le deshabillage des patients et l’habillage secondaire à la douche de décontamination.
• Isolement prise en charge et attente des patients dans la zone risque biologique située à l’entrée des urgences (cf Annexe 2) après avoir piétiné
dans un pédiluve situé à l’extérieur de la pièce.

2. Si les patients ont pénétré dans le service non décontaminé (reconnaissance secondaire)

Les urgences sont déclarées contaminés, il convient alors d’alerter immédiatement le SAMU
Une décontamination dans les douches du sas des urgences et/ou les douches du service doit être entreprise immédiatement en particulier pour
le personnel désigné pour revêtir les tenues de protection NRBC.

Parallèlement création d’un circuit permettant la prise en charge de patients non contaminés à l’HTCD, se présentant spontanément et nécessitant
une prise en charge immédiate car présentant une détresse vitale

B : Les solutions envisagées si arrivée massive de patients contaminés

• Créer un circuit parallèle de réception et de traitement des patients
En définissant (Annexes 3 ; 4 ; 5)
– une zone d’accès unique pour ces patients donc en créant un plan de circulation,
– une zone d’accueil et d’évaluation médicalisée
– une zone de décontamination
– une zone d’hospitalisation.

B1 : Plan de circulation ( Annexe 4)

Les véhicules suspects (régulés par le centre 15 ou se présentant spontanément à la porte sud sont orientés vers l’entrée Nord (entrée
conventionnelle des urgences).

Il ne doivent pas pénétrer dans l’enceinte de l’hôpital mais faire demi-tour dans la zone de retournement prévue à cet effet.(Annexe 3)

Un agent de sécurité équipé :
- d’un moyen de communication radio en relation avec la zone accueil et la cellule de crise des urgences
- d’une tenue légère de décontamination, d’un appareil respiratoire porté à la ceinture. Il ne doit pas rentrer en contact direct avec les patients
se présentant mais rester à distance. Il demande aux victimes de sortir du véhicule si celles-ci sont valides ou demande l’aide de brancardiers si
nécessaire.

Les patients non autonomes sont transportés par les pompiers vers la zone de réception ou par les brancardiers en cas d’arrivée spontanée, sur
des brancards, ou fauteuil roulant avec double protection vinyl.

La victime est dirigée vers la zone d’accueil des victimes à l’entrée de la décontamination.

Il conseille au conducteur d’immobiliser son véhicule le long du chemin des Bourrelly.

Les véhicules avec victimes conventionnelles sont orientés vers l’entrée sud.
La circulation s’effectue de la sortie actuelle sud vers les urgences.
Une zone ne permettant pas aux véhicules de se croiser de part la largeur réduite de la chaussée, un agent de sécurité situé dans la montée des
urgences est chargé de faire respecter l’alternance de la circulation et éviter l’engorgement de la partie en regard des urgences en coordination
avec l’agent de sécurité situé entre le garage du SAMU et les urgences (cf plan de circulation).

Les deux circuits sont distincts, un agent de sécurité situé entre l’entrée des urgences et le garage SAMU en est garant (cf plan de
circulation
).

Cas particulier :
Des victimes se sont présentées et ont pénétrées dans les urgences avant que l’alerte soit donnée.
Les locaux des urgences sont alors considérés comme zone contaminée. L’UHCD peut alors être considérée comme zone d’accueil des urgences
conventionnelles en inversant les circuits.

B 2 : Prise en charge des victimes : (Annexe 5)

1.1.1. Zone d’accueil :

1.1.1.1. Localisation :
D’une surface approximative de 50 mètres carrés, balisée par de la rubalise, elle est située à proximité immédiate de la décontamination (garage
du SAMU).

1.1.1.2. Personnels :
Le personnel dont la tenue est la TLD (tenue légère de décontamination ) avec protection respiratoire doit être composé au minimum :
• d’un médecin
• d’une infirmière
• de trois brancardiers ou aides soignantes.

1.1.1.3. Matériels :
L’estimation du matériel nécessaire au bon fonctionnement de cette structure est détaillé en annexe (matériel plan NRBC hôpital Nord)

1.1.1.4. Les moyens de communication :
Ces personnels étant isolés et considérés comme contaminés, un moyen de communication radio est nécessaire en relation avec la cellule de crise,
les agents de sécurité et le secteur d’hospitalisation.

1.1.1.5. Procédure de fonctionnement zone d’accueil :
Le ou les patients adressés par l’agent de sécurité ou les brancardiers, est (sont) immédiatement pris en charge par une équipe médicalisée.
• Est alors conduit un interrogatoire faisant préciser : la position du patient par rapport à l’incident, la durée d’exposition, les signes fonctionnels
en relation avec l’accident considéré,
• Un examen clinique sommaire (éviter les contacts) est pratiqué à la recherche de signes de gravité à prendre en charge immédiatement particulièrement
en cas d’accident radiologique et nucléaire ou la médicalisation prime sur la décontamination.
• Ils permettent de réaliser un premier TRI des victimes en trois groupes
- contaminés, intoxiqués
- non intoxiqués, contaminés
- non intoxiqués, non contaminés, a priori

Ce tri doit permettre de préciser la conduite à tenir en ce qui concerne la décontamination en urgence.

• L’identification des victimes :
Les contraintes liées à l’identification nominative des victimes en zones contaminées paraissant insurmontables, il sera attribué par une personne
unique un numéro de passage retranscrit sur un registre afin d’éviter une double numérotation.
L’identification numérique est inscrite sur la victime dès son déshabillage, directement sur la peau en regard du pectoral droit, au moyen d’un
marqueur indélébile.
Le registre doit mentionner le numéro de la victime, l’heure d’arrivée, le sexe.

• Premier soins aux victimes : les actions exécutables sont
- détresses vitales (PLS, O2)
- antidotes si indiqués
- voie veineuse (cas extrêmes) si nombre de patient compatible
- stabilisation des fractures
- désinfection des plaies

• Décontamination d’urgence et protection des victimes :
Une décontamination du visage et des mains peut être débutée en utilisant un gant poudreur et de la terre de foulon. Cette mesure est nécessaire
avant l’application d’un masque de protection ou d’oxygénothérapie.
Si disponible, mise en place des protections oculaires

La solution de choix serait la mise en place d’un masque à haute concentration relié à un narguilé branché sur le réseau air ou O2 de l’hôpital
(au mieux une cagoule de fuite).

D’une manière générale en cas d’afflux majeur de victimes le déshabillage doit être initié probablement dès cette zone d’accueil et d’évaluation
car une attente trop prolongée peut aggraver l’intoxication.

Aucun patient ne doit dépasser cette limite avant d’être vu et interrogé par le médecin.

1.1.2. Zone de décontamination : (Annexe 7)

1.1.2.1. Localisation et structuration (Annexes 6 ; 7) :
Situé dans le garage SAMU, elle comporte 6 zones
• Zone d’attente et de médicalisation d’urgence
• Zone de déshabillage
• Zone de décontamination sèche et humide
• Zone de contrôle de décontamination en particulier en cas d’incident radiologique
• Zone de réadmission en cas de contrôle de contamination positif (radiologique)
• Zone d’habillage

1.1.2.2. Personnels :
Le nombre et la qualité du personnel à engager est dépendant des mesures de décontamination à adopter en fonction de la nature de l’agent et
du nombre de patients invalides.
Dans le cas d’un accident chimique conventionnel il faut par chaîne de décontamination :
• Un médecin
• Deux infirmières
• Trois aides soignantes ou brancardiers

Dans le cas d’un accident radiologique ou nucléaire :
• Un médecin
• Deux infirmières
• Quatre aides soignantes ou brancardiers
• Un contrôleur de contamination

1.1.2.3. Matériels :
Modifications structurales et matériels lourds :
• L’estimation du matériel nécessaire au bon fonctionnement de cette structure est détaillé en annexe (matériel plan NRBC hôpital Nord)

1.1.2.4. Communication :
Une radio pour le médecin, une pour le personnel de la zone de décontamination et une pour le personnel en zone propre.

1.1.2.5. Procédure de fonctionnement :

1.1.2.5.1. Décontamination notions générales :
• Commence par le déshabillage qui élime 70 % de la contamination en cas d’accident chimique et près de 90 % de la contamination en cas
d’accident nucléaire
• Les techniques employées sont en rapport avec la nature persistante de l’agent considéré et l’état de la victime
• De la simple douche avec savon (accident radiologique ou toxique chimique volatil) à une décontamination sèche préalable utilisant un adsorbant
puis un déplacement mécanique (éponge, parier…) puis une douche (10 min).

1.1.2.5.2. Plusieurs cas de figure sont à envisager :

• Afflux massif immédiat de victimes contaminées par un agent non rémanent (type accident chimique collectif ou nucléaire), victimes valides.
– Déshabillage en urgence
– Douche avec savon
– Matériel adapté (douche multiposte avec séparation par septum pour éviter les projections)

• Afflux de victimes contaminées par un agent rémanent type ypérite ou soman épaissi, victimes invalides.
Nécessite une décontamination lourde
– Déshabillage prudent
– Décontamination sèche préalable
– Matériel adapté (plusieurs sas dans la structure de décontamination, terre de foulon, aspirateur)
– Un personnel nombreux et entraîné

1.1.2.5.3. Identification des victimes :
Si le patient n’a pas été déshabillé avant son entrée dans la décontamination et n’a pas été identifié par un numéro d’arrivée, il le sera par un
système alphabétique ( premier patient A puis B, …Z puis AA, AB…….)

1.1.2.5.4. Effets personnels :
Les vêtements sont stockés dans un sac, les valeurs et papiers d’identité également, le tout étant enfermé dans un troisième sac sur lequel est inscrit
le numéro ou les lettres correspondant au patient.

1.1.2.5.5. Transfert en zone d’hospitalisation :
Les victimes décontaminées et ré-habillées sont dirigées par les aides soignantes ou brancardiers vers l’UHCD en empruntant un itinéraire balisé
empruntant la zone de stockage ou ils peuvent être éventuellement isolés en attendant l’évacuation de l’HTCD .

Les différentes portes de communication de l’UHCD avec l’hôpital sont au préalable fermées et balisées pour éviter le passage.

A ce niveau ; l’accueil est réalisé par une infirmière et un agent administratif en tenue de protection simple (masque papier, surblouse).

L’identification nominative est faite en rapport avec le numéro ou les lettres initialement affectés au patient.

Le patient est secondairement affecté dans la zone d’hospitalisation où sont réalisés les soins et les prélèvements biologiques nécessaires en particulier
dans le cas d’un accident radiologique ou nucléaire.


Annexe 1

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Annexe 2

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Annexe 3

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Annexe 4

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Annexe 5

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Annexe 6

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Annexe 7

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