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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2005 > Vendredi 25 Mars 2005 > Journée Médecin 25-03-2005 > Petites questions d’urgence

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Petites questions d'urgence Petites questions d’urgence

Dr P. LE GUILLOUX, Dr A. BARBER

Toulon

Traumatologie du membre inférieur

Les fractures du membre inférieur nécessitent une prise en charge rigoureuse depuis le ramassage jusqu’au traitement définitif. Il est impératif de
connaître les circonstances de l’accident afin d’apprécier la gravité du traumatisme faisant suspecter une association lésionnelle ayant un retentissement général plus important qu’un monotraumatisme. Des éléments cliniques sont importants à noter et revêtent un caractère médico-légal d’ailleurs grandissant. On recherche de façon systématique un retentissement hémodynamique, une désaxation, une lésion cutanée, une complication vasculo-nerveuse. Un état de choc fait le plus souvent suspecter une lésion ailleurs qu’au membre lui-même. Un membre désaxé doit être
rapidement réaligné en traction et immobilisé par une attelle ou une gouttière plâtrée. Une fracture ouverte nécessite un pansement bactériostatique occlusif, une antibioprophylaxie et un contrôle vaccinal.
L’examen sensitivo-moteur d’aval doit être effectué et noté. L’abolition des pouls distaux
fait pratiquer sans tarder un contrôle doppler voire une artériographie. Toujours penser à la recherche d’un syndrome des loges devant une
fracture de jambe. Les radiographies doivent systématiquement prendre tout le segment de membre ; on parle de radiographie prenant les articulations
sus et sous-jacentes. Tout traitement orthopédique débuté nécessite un contrôle radiologique dans la première quinzaine pour éliminer
un déplacement secondaire facilement traitable. Toute immobilisation sans appui nécessite la mise en route et le suivi d’un traitement préventif des
thromboses veineuses par héparine de bas poids moléculaires avec surveillance hebdomadaire des plaquettes.

Chez l’enfant, les clichés radiographiques comparatifs ne sont pas systématiques et sont effectués en cas de doute sur une atteinte d’un cartilage
de croissance. Les fractures épiphysaires ont été classées en 5 stades selon Salter et Harris. L’atteinte du cartilage de croissance est un facteur de
gravité. L’épiphysiolyse de hanche est une urgence orthopédique dans la mesure où elle impose un décubitus immédiat en vue d’une stabilisation
chirurgicale.

VOYONS LA SPÉCIFICITÉ DE CHAQUE FRACTURE

Les fractures du bassin nécessitent le plus souvent une prise en charge pluridisciplinaire. Un état hémodynamique instable doit toujours faire
rechercher une atteinte vasculaire profonde telle qu’une lésion de l’artère fessière ou d’un gros tronc nécessitant une embolisation ou une hémostase
chirurgicale. Une hématurie ou une urétrorragie doit faire suspecter une lésion vésico-urétrale nécessitant une dérivation urinaire prudente
et un avis urologique. Une rectorragie peut être le signe d’une brèche rectale. L’examen neurologique doit être complet. On distingue 3 types de
fracture : les fractures parcellaires souvent bénignes, les fractures plus graves à haute énergie cinétique avec une rupture complète ou incomplète
de l’arc postérieur.

Les fractures du col du fémur sont l’apanage de la personne âgée. La classique position de membre raccourci en rotation externe la fait suspecter.
Une radiographie en rotation neutre voire interne permet de bien « dérouler » la fracture pour son typage exact. On distingue les fractures
du col fémoral et les fractures métaphysaires. Les fractures basi-céphaliques sont facilement classées selon Garden. Les fractures métaphysaires
sont le plus souvent per-trochantériennes, mais aussi inter-trochantériennes, sous-trochantériennes ou trochantéro-diaphysaires. Leurs complications
sont exceptionnelles. Une traction collée à 5 kilos est une solution d’attente antalgique. Une impotence fonctionnelle post-traumatique de hanche
sans solution de continuité osseuse évidente correspond le plus souvent à une fracture engrênée nécessitant la réalisation d’un scanner pour
faire le diagnostic.

Les prothèses de hanche peuvent être sources de consultation aux SAU. Les luxations de prothèse sont généralement très douloureuses et nécessitent
une réduction rapide. Elles surviennent parfois lors des faux mouvements avec des circonstances favorisantes telles que les usures, les descellements
ou les infections. Les fractures sur prothèse surviennent souvent dans ces circonstances. Elles nécessitent une mise en traction collée afin
de préparer la solution chirurgicale.

Les fractures du fémur sont des urgences chirurgicales parfois hémorragiques nécessitant une stabilisation précoce afin de minimiser le risque d’embolie
graisseuse. La traction trans-tibiale ou trans-calcanéenne est une bonne solution d’attente. L’avis orthopédique est demandé sans attendre.

Les fractures de l’épiphyse fémorale distale sont souvent très déplacées, chirurgicales et doivent faire rechercher une complication vasculo-nerveuse.
Les fractures de l’épiphyse tibiale proximale sont graves sur le plan fonctionnel car elles peuvent être associées à un tassement et des lésions
ligamentaires. Le scanner permet d’éviter de passer à côté d’un tel tassement. Les fractures des épines tibiales, correspondant à un arrachement
du LCA ou du LCP, sont souvent chirurgicales. Non déplacées, ces fractures peuvent faire appel au traitement orthopédique par une résine cruropédieuse.

Concernant les fractures de rotule, deux questions se posent : y a-t-il interruption de l’appareil extenseur (fracture horizontale déplacée) et y a-til
une « marche d’escalier » au niveau du cartilage. Dans l’affirmative d’une de ces deux questions, l’avis orthopédique est sollicité pour sanction
chirurgicale. Dans la négative, une attelle en extension, appui autorisé, est prescrite avec une surveillance radiologique.

Les fractures tibia-péronés peuvent poser le souci de l’état cutané et de syndrome aigu des loges. La peau est le seul tissu de couverture du tibia
et de la cheville. Une fracture déplacée menaçant la peau doit être réalignée afin de minimiser les risques de nécrose secondaire. Son état est apprécié selon la classification de Cauchoix Duparc. L’examen vasculo-nerveux distal permet d’éliminer un syndrome de loges. Non déplacées,
les fractures de jambe peuvent faire appel à traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux ou par botte plâtrée, cheville immobilisée à 90°.

Les fractures de cheville sont chirurgicales dès le moindre diastasis. Une immobilisation provisoire par gouttière plâtrée est un bon moyen de lutte contre
les troubles trophiques de la peau. Une fracture-luxation de cheville nécessite une réduction rapide sous prémédication suivie d’une immobilisation.
Le traitement orthopédique par botte est réservé aux fractures non déplacées avec une surveillance radiologique dans la première quinzaine.

Les fractures de l’astragale sont rares et intéressent plutôt le col.

Les fractures du calcanéum, apanage d’une réception suite à une chute d’un lieu élevé, s’analysent sur des clichés de profil et de face en rétrotibial.
Un scanner est souvent nécessaire pour faire le choix entre le traitement orthopédique et chirurgical. Il faut analyser le nombre de fragments,
rechercher un enfoncement horizontal ou vertical de la surface cortico-thalamique et une modification de l’angle de Boelher.
Les fractures de l’avant-pied sont très souvent orthopédiques. Les fractures des métatarses sont traitées par chaussure de Barouk autorisant l’appui
ou par plâtre. Les fractures de phalanges sont chirurgicales essentiellement pour le premier rayon, si elles sont déplacées et articulaires. Dans
le cas contraire une simple syndactylie est suffisante.

CONCERNANT LES LUXATIONS

La luxation de hanche est une urgence vasculaire pour la tête fémorale. Le risque d’ostéonécrose aseptique est proportionnel au délai de réduction.
La réduction s’effectue toujours au bloc opératoire sous AG sous contrôle à l’amplificateur de brillance. Un scanner est préférable avant la
réduction pour éliminer une fracture associée du cotyle, du col ou de la tête fémorale.

La luxation du genou est toujours difficile à prendre en charge. Il est impératif d’avoir un examen neurologique et vasculaire initial. La réduction
doit être réalisée sans délai sous AG et ce d’autant qu’il existe une abolition des pouls distaux. Cette réduction s’accompagne d’un testing complet
du genou afin d’évaluer les gestes chirurgicaux d’urgence ou différés nécessaires pour la stabilisation. La persistance de l’ischémie après
réduction nécessite la réalisation d’une artériographie en urgence. La réapparition des pouls distaux nécessite un contrôle radiologique de l’axe
vasculaire à distance afin d’éliminer un éventuel flap intimal potentiellement responsable de thrombose secondaire. Pour certains, ce contrôle est
systématique (angio-IRM) même après un épisode de luxation avortée ou spontanément réduite, et revêt un caractère médico-légal.
La luxation de cheville est le plus souvent réduite au SAU avec ou sans médication antalgique. La radiographie est indispensable pour éliminer
un petit fragment ostéo-cartilagineux du dôme astragalien potentiellement chirurgical. Une immobilisation par botte de marche pendant 15 à 21
jours est préférable pour lutter contre l’oedème et favoriser la cicatrisation ligamentaire.

Les luxations de l’arrière-pied sont peu fréquentes mais doivent être suspectées devant une déformation anormale du pied alors que la radio de
la cheville est normale. La luxation sous-astragalienne externe est difficile à diagnostiquer, peut passer inaperçue et impose la réalisation d’un
scanner au moindre doute.

Les luxations des orteils se réduisent simplement par traction dans l’axe. Dans certains cas, une interposition tendineuse empêche la réduction et
impose un geste chirurgical.

CAT DEVANT UNE ENTORSE DE CHEVILLE

Tout d’abord, la radiographie est systématique afin d’éliminer les diagnostics différentiels de l’entorse à savoir les fractures du dôme astragalien,
les fractures bi-malléolaires et leurs équivalents, les fractures-arrachements de l’astragale, du cuboïde, du scaphoïde tarsien, les fractures de la
base du 5ème métatarse souvent chirurgical, etc ..Les petits arrachements souvent visibles au niveau des malléoles peuvent être traités comme une
entorse.

On parle classiquement d’entorse bénigne, moyenne ou grave en fonction des critères cliniques plutôt qu’en fonction des critères anatomopathologiques.
L’entorse grave correspond à une déchirure ligamentaire complète, d’ailleurs moins douloureuse qu’une simple élongation ligamentaire.
Dans la pratique, il existe en urgence deux tableaux cliniques d’entorse, indépendants des lésions ligamentaires. Il y a la cheville très douloureuse
pour laquelle l’examen clinique et l’appui sont impossibles (1er tableau) et la cheville peu algique pour laquelle l’appui est encore possible
(2ème tableau). Dans le 1er cas, une immobilisation par attelle sans appui associée à un traitement médical est préférable pendant quelques jours
(1 semaine) afin de retrouver une cheville comme au tableau 2, ce qui est quasiment toujours le cas. Dans le 2ème cas, un traitement fonctionnel
est débuté par aircast et/ou pansement alcoolisé, d’emblée associé à la rééducation et au traitement médical. Le protocole de rééducation comprend
une période de massage, de lutte contre l’oedème, de reprise d’appui, de mobilisation progressive avant de débuter le travail ligamentaire
spécifique. La reprise du sport n’est effective qu’après 2 mois de traitement. Le traitement fonctionnel est à privilégier dans la mesure où il permet
une récupération ad integrum plus rapide et un arrêt de travail écourté. Il permet d’éviter la prise d’anticoagulants, leur surveillance et leurs
complications. De nombreuses études ont montré des résultats à terme identiques, entre les différents types de traitement orthopédique, fonctionnel
voire chirurgical, quelque soit la gravité initiale de l’entorse.