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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2006 > Jeudi 23 Mars 2006 > Tables rondes 23-03-2006 > Epaule douloureuse

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Epaule douloureuse Epaule douloureuse

JP. MATTEI, RA. ROCHWERGER, J. DUBUY

Sommaire

Le point de vue du rhumatologue

Dr Jean-Pierre MATTEI
Praticien-Hospitalier
Service de Rhumatologie
Hôpital la Conception
Marseille

Objectifs pédagogiques

Au terme de cet exposé le congressiste :
- Devra connaître les principales étiologies des épaules très douloureuses rhumatologiques
- Pourra décrire les éléments cliniques permettant les diagnostiquer et de les différencier
- Connaîtra les principales conduites thérapeutiques à adopter dans chaque cas.

Les douleurs de l’épaule de causes rhumatologiques sont fréquentes. Dans quelques cas la douleur est
aussi vive que celle provoquée par une fracture et peut conduire le patient à se rendre en urgence à l’hôpital
avec une impotence fonctionnelle quasi complète du membre supérieur, d’autant plus surprenante qu’elle
survient ou paraît survenir sans circonstances déclenchantes.

Les étiologies de ses épaules hyperalgiques peuvent se résumer en quatre grands tableaux.

1. L’épaule hyper-algique classique

- Elle est dûe à la destruction brutale d’une calcification de la bourse sous-acromiale, déjà connue ou
non.
- Le tableau est celui d’une crise micro-cristalline, véritable "crise de goutte" de l’épaule.
La douleur suraiguë survient brutalement sans circonstance déclenchante. L’impotence fonctionnelle est
comparable à celle d’une fracture. Le patient ne peut plus utiliser du tout son membre supérieur. La douleur
est particulièrement insupportable la nuit. La crise suraiguë dure en général 48 heures à 3 jours puis disparaît
rapidement, même sans traitement.
- Le diagnostic repose sur la constatation de la disparition d’une calcification antérieurement connue, ou
sur la constatation d’une ’’poudre résiduelle ’’ radiographique dans le cadre de douleurs qui évoluent favorablement.
- Pour soulager le patient on peut lui donner des AINS ou une courte corticothérapie à forte dose.

2. La capsulite rétractile

- Elle peut être secondaire à un traumatisme de l’épaule et se confond alors avec une algodystrophie
classique. Le début survient en général dans les jours ou les premières semaines qui suivent le traumatisme.
Le début est en général progressif, la douleur, variable, peut être très importante. C’est surtout l’enraidissement
qui devient très spectaculaire et qui va inquiéter très vite le patient l’amenant à consulter. À l’examen clinique, la première constatation est celle d’un enraidissement total aussi bien lors des mouvements
actifs que lors des mouvements passifs. La rotation externe notamment est toujours très limitée alors que le
plus souvent elle reste possible au moins pour quelques degrés d’amplitude dans les autres tableaux douloureux
de l’épaule.
- Plus troublantes sont les capsulites rétractiles idiopathiques, survenant sans cause traumatique évidente.
Le tableau clinique est très similaire au précédent avec un caractère encore plus angoissant pour le
patient qui constate en quelques jours un enraidissement complet de son épaule.
- Le diagnostic est essentiellement clinique dans les formes post-traumatiques. Les radiographies montrent
les séquelles éventuelles d’une fracture. La décalcification est difficile à diagnostiquer au niveau des
épaules. Dans les formes idiopathiques, la scintigraphie osseuse et l’IRM permettent de confirmer le diagnostic
en montrant des signes comparables à ceux d’une algodystrophie.

3. Les déchirures tendineuses

- Dans quelques cas, les tendinites aigues par déchirure des muscles de la coiffe peuvent donner des
tableaux hyper algiques. Ils surviennent souvent au décours d’un effort ou d’un faux mouvement. Les douleurs
sont très dépendantes des mouvements. Bien que les amplitudes au niveau de l’épaule soient diminuées
par la douleur, elles ne sont pas toutes atteintes au même degré. De plus, on peut constater souvent
une différence entre les mouvements passifs très réduits et les mouvements actifs ou actifs aidés qui restent
un peu plus amples.
- Le diagnostic est essentiellement clinique. Il peut en cas de persistance être confirmé par une échographie.
Les radiographies sont nécessaires avant tout geste local pour éliminer formellement une atteinte
osseuse sous-jacente. Elles peuvent révéler l’existence d’une calcification.

4. Les arthrites

- Infectieuses
Rares elles surviennent le plus souvent dans un contexte d’immuno-dépression. Elles peuvent se voir plus
rarement après une infiltration. La présence de signes infectieux évidents, un grand syndrome inflammatoire
biologique orientent très vite le diagnostic, qui va nécessiter une ponction évacuatrice. La douleur peut être
très vive mais sur un mode continue, non rythmées par les mouvements. Radiographies, échographies
et IRM sont indispensables pour faire le point de l’extension des lésions.

- Inflammatoires
Dans les rhumatismes inflammatoire débutants ou constitués l’épaule est rarement au premier plan. Il
s’agit alors d’un tableau d’arthrite classique avec articulation gonflée et syndrome inflammatoire biologique,
sans fièvre à la différence du précédent.

- Micro-cristallines
Les atteintes micro-cristallines de l’épaule se résument de nos jours à des rares crises de chondrocalcinose.
Les crises de goutte rarissimes à ce niveau ne se voient plus. Les crises de chondrocalcinose évoluent
dans 90 % des cas favorablement avec un traitement symptomatique. Dans 10% des cas, elles peuvent être
responsables d’une artholyse rapide de l’articulation qui fond littéralement. Ces épaules rapides destructrices
peuvent comme au niveau des hanches nécessiter la mise en place d’une prothèse pour permettre une
fonction normale. Notons que parfois après des destructions majeures, l’épaule reste très limitée fonctionnellement
mais redevient indolente.

Les épaules hyperalgiques d’origine rhumatologique sont peu fréquentes mais très spectaculaires dans
leur présentation clinique. Il faut tout d’abord rassurer et calmer le patient par des antalgiques, des AINS,
une mise au repos relative de l’épaule si besoin, sans immobilisation totale cependant.
L’examen clinique et quelques examens simples biologiques et radiographiques permettent d’orienter le diagnostic
rapidement. Le traitement secondaire dépend de la cause sous-jacente.

Le point de vue du chirurgien

Dr Richard-Alexandre ROCHWERGER
Service de médecine du sport
CHU Salvator
Fédération de médecine physique, de réadaptation et de médecine du sport
A.P.H.Marseille

L’épaule douloureuse aigue regroupe des pathologies très variées.En individualisant les
traumatismes majeurs avec les fractures et les luxations il convient d’évoquer certaines pathologies plus rares
susceptibles d’être vues aux urgences dont le diagnostic et la prise en charge méritent d’être précisés comme,
de manière non exhaustive, certaines fractures parcellaires de la tête humérales, les perforations de coiffe,
les entorses acromio-claviculaires, les tendinopathies calcifiantes, les fractures pathologiques, les lésions
du bourrelet glénoïdien…

Il faut distinguer la situation particulière en urgence de l’épaule à clichés standards " normaux " en situation
post-traumatique ou post-surmenage.

L’interrogatoire apportera des informations pertinentes sur le type de traumatisme, la surutilisation récente,
un changement d ’activité, qui en fonction de l’âge, orientent vers une atteinte de la coiffe des rotateurs
et plus particulièrement du supra-épineux. Vu un peu plus tardivement le caractère nocturne des douleurs
de l’épaule avec un cortège de signes liés au retentissement sur les gestes de la vie courante (Hygiène,
Habillage, Alimentation) complète utilement les données de l’examen physique. L’aspect d’épaule pseudoparalytique
est un tableau plus rare. En urgence il n’y pas d’examen d’imagerie complémentaire à prescrire
mais après avis spécialisé un arthroscannner fournira les informations utiles sur la taille de la perforation,
sa rétraction, l’importance de la dégénérescence graisseuse dans les fosses supra et infra-épineuse.

Chez l’adulte jeune, sportifs de lancer, la notion d’épisodes de mouvement forcé du membre supérieur
avec des douleurs antérieures diffuses non systématisables, mécaniques avec sensations de ressaut, d’accrochage
peut signer une pathologie,du bourrelet.

Les signes de conflit sous-acromiaux ne sont pas rares mais peuvent êtres considérés comme secondaires.
Aucun test clinique n’est vraiment spécifique - la douleur à la palpation de la gouttière bicipitale -le "clunk
test" , le palm up-test (YERGASON) qui teste en fait l’insertion du long biceps- et après un avis spécialisé
l’arthro-scanner reste l’examen de référence pour le diagnostic d’une désinsertion du bourrelet (SLAP ou autres).

Chez l’adulte au-delà de la quatrième décade une rupture de coiffe dans les luxations antéro-inférieures
de la tête humérale doit être évoquée lorsque la récupération ne s’effectue pas au délai habituel.
L’atteinte du nerf axillaire, présente dans un tiers des cas, reste bien souvent infra-clinique et si la coiffe est
intacte on observe une conservation d’une mobilité active en abduction.
Hors contexte traumatique, l ’épaule aiguë hyperalgique " bloquée " peut être un mode de révélation
d’une tendinite calcifiante.

Pour conclure, on peut retenir qu’en dehors des vraies urgences traumatiques, la prise en charge des autres
urgences peut parfois se faire de manière différée en veillant cependant à ne pas annoncer que, sous
prétexte de radiographies initiales normales, les plaintes peuvent être négligées avec le risque de porter par
excès le diagnostic de contusion simple.

Conduite à tenir devant un traumatisme récent de l’épaule chez le sportif

Dr J. DUBUY
Médecine du sport
Marseille

Les traumatismes de l’épaule sont très fréquents lors de la pratique du sport et leur prise en charge nécessite
bien sûr une démarche diagnostique précise. Celle-ci comportera un interrogatoire et un examen clinique.
C’est en fonction des données de ceux-ci que le choix d’un examen complémentaire sera effectué et
que la prise en charge thérapeutique initiale sera débutée.

Interrogatoire
L’analyse du mécanisme décrit par le patient permet d’avoir une première orientation diagnostique.

On retrouve quatre types de mécanismes :

- Le choc direct sur le moignon de l’épaule. Dans ce cas, les lésions potentielles sont une luxation acromio-
claviculaire, une fracture en tout premier lieu du trochiter mais également de la glène, de la tête humérale
ou du processus coracoïde. On peut également avec ce type de mécanisme retrouver une luxation
gléno-humérale antérieure ou postérieure.

- La chute sur la main ou sur le coude avec une composante de rétropulsion : Dans ce cas, les lésions
potentielles à évoquer sont tout d’abord les luxations gléno-humérales mais également les lésions de la coiffe
en particulier du sus-épineux et du biceps ainsi que les fractures de la tête humérale, de l’acromion ou de
la glène.

- Le geste du lancer est utilisé dans des sports comme le tennis, le volley-ball, le javelot, le handball.. Les
lésions potentielles sont alors des atteintes de la coiffe et du biceps mais également des lésions neurologiques
ainsi que de l’articulation gléno-humérale (bourrelet, capsule, ligament).

- L’armé-contré : ce geste est caractéristique de sports de lancer avec opposition comme le handball ou
lors du tir, la main de l’adversaire vient contrer l’avant-bras du lanceur. Dans ce cas, la première pathologie
à rechercher est un accident d’instabilité sans luxation mais on peut également retrouver des lésions glénohumérales
antérieures.

Différentes pathologies peuvent donc se produire lors d’un traumatisme de l’épaule survenant chez un
sportif :

1. Entorse et luxation acromio-claiculaire

Le mécanisme est le plus souvent un choc direct ou une chute sur le moignon de l’épaule fréquente chez
les cyclistes et les rugbymen. Dans certains cas, on peut avoir des mécanismes indirects mais qui entraînent
le plus souvent des lésions isolées bénignes.
Les signes cliniques se traduisent par des douleurs particulièrement importantes associées à une impotence
fonctionnelle très gênante. Il existe une petite déformation (sauf au stade 1) de l’articulation acromioclaviculaire
et la palpation ainsi que l’adduction horizontale passive sont douloureuses. Le signe clinique permettant
de différencier le stade II du stade III est la réduction potentielle de la déformation lors de l’abduction
passive. Si la déformation acromio-claviculaire se réduit en abduction passive, il s’agit le plus souvent d’un stade II tandis que si la déformation est irréductible dans l’abduction passive, il s’agit d’un stade III . Dans
ce stade, on retrouvera également un tiroir antéro-postérieur.

Le traitement repose le plus souvent au stade I sur des antalgiques et des anti-inflammatoires locaux associés
à un traitement fonctionnel. Au stade II, on met en place une contention ou une mise du bras en écharpe
(intéressante pour son rôle antalgique) associée à de la rééducation. Au stade III, le traitement repose sur
de la rééducation mais il est parfois chirurgical dans des sports à forte contrainte acromio-claviculaire. Au
stade IV, la prise en charge est toujours chirurgicale.

2. Luxation gleno-humérale

Dans 90% des cas, cette luxation gléno-humérale est antéro-inférieure avec le plus souvent un mécanisme
indirect comprenant une composante d’abduction, de rétropulsion et de rotation externe. Les traumatismes
par choc violent sont beaucoup moins fréquents.

Cliniquement, on retrouve une douleur, une impotence fonctionnelle, une déformation avec le classique
coup de hache externe et le comblement du sillon delto-pectoral. Avant la réduction, on demandera une
radiographie d’épaule de face et de profil afin de mettre en évidence une éventuelle fracture de l’épaule.
Après réduction, les radiographies sont également systématiques.
Le traitement repose sur la réduction. De nombreuses techniques peuvent être utilisées qui combinent le
plus souvent une poussée douce antéro-postérieure, une rotation externe et une abduction. Une
suspicion de fracture est bien sûr une contre-indication à la réduction. La recherche de lésions associées
(osseuses, vasculaires, nerveuses) doit être systématique.
Une fois la luxation réduite, il faudra rechercher des lésions associées comme une fracture, des lésions
neurologiques (nerf circonflexe, nerf sus-scapulaire, atteintes radiculaires), des atteintes vasculaires et des
lésions de la coiffe.

Le traitement chirurgical est quasi systématique lorsqu’il s’agit du troisième épisode de luxation ou plus. Pour un premier ou un deuxième épisode, on peut proposer un traitement médical ou un traitement chirurgical. Le plus important avant de proposer ce traitement est d’évaluer le risque de récidive avec un traitement
médical. Celui-ci dépend de plusieurs facteurs :

  • L’âge de la première luxation : plus elle survient tôt dans la vie, plus le risque de récidive est élevé.
  • Le nombre de luxations : s’il est supérieur ou égal à 3, le risque de récidive est quasiment de 100%.
  • Le sport pratiqué.
  • Les lésions associées.
  • La qualité du traitement de la première luxation gléno-humérale et en particulier la durée de l’immobilisation. Celle-ci doit être au minimum de six semaines afin d’avoir un effet efficace sur les risques de récidive.

3. Accidents d’instabilité

Il est très important de reconnaître ce type d’accident surtout lorsqu’il s’agit d’un premier épisode car s’il
est traité de façon correcte, il n’a que peu de risque d’entraîner des complications.
Dans le cas inverse, s’il est méconnu, il peut être à l’origine d’une épaule douloureuse et instable par hyperlaxité
qui sera difficile à traiter et qui souvent gênera le sportif de façon durable lors de sa carrière.

Le traumatisme comporte une rétro-flexion horizontale associée à une rotation externe et les lésions
potentielles concernent d’une part la coiffe mais également le bourrelet glénoïdien, la capsule et le ligament
gléno-huméral.

Tout traumatisme en rétro-flexion horizontale - rotation externe doit faire l’objet d’un examen
clinique rigoureux à la recherche d’un accident d’instabilité. Cet examen clinique retrouvera une douleur
antérieure et surtout une appréhension lors de la rétro-flexion horizontale rotation externe (épaule en position
de l’armé) . Cette appréhension disparaîtra lors du test de relocation. Les tests de coiffe seront le plus
souvent négatifs.

Les examens complémentaires à demander sont des radiographies comportant des incidences
de face en 3 rotations et un profil glénoïdien de Bernajeau, une échographie et éventuellement un
arthroscanner en deuxième intention.

La conduite à tenir repose sur un arrêt de tout geste de lancer pendant une période d’au minimum six
semaines associée à une rééducation intensive.

4. Lésions de la coiffe

Ces lésions se traduisent par une douleur importante associée à une impotence fonctionnelle variable. Il
existe un contraste très net entre la mobilisation passive qui est quasiment normale et la mobilisation active
qui est très diminuée et douloureuse.
Les différents tests isométriques cliniques permettent de retrouver le ou les tendons atteints avec une spécificité
satisfaisante : De plus ces tendons peuvent être douloureux à la palpation quand ils sont accessible.

Ces accidents surviennent après des efforts de soulèvement, de traction, des chutes ou surtout des lancers.
Il faut bien comprendre que ces ruptures de coiffe surviennent le plus souvent sur des coiffes dégénératives.
En effet, seulement 8% des ruptures de coiffe surviennent sur des tendons sains de sujet jeune.

L’examen complémentaire de référence reste en première intention l’échographie. En deuxième intention,
l’arthroscanner est indiquée surtout si on envisage un traitement chirurgical.
Il faut systématiquement rechercher des signes cliniques de rupture majeure et dans ce cas, on retrouve un
signe du portillon, c’est à dire que le bras mis passivement en rotation latérale reviendra spontanément en
rotation médiale. Si ce signe est positif, il est légitime de prendre rapidement un avis chirurgical.

Dans les autres cas, on proposera le plus souvent un traitement fonctionnel basé sur de la rééducation
avant d’envisager un traitement chirurgical.

5. Les fractures

En pratique, on peut retrouver trois situations bien distinctes :
- Le traumatisme majeur avec une impotence fonctionnelle importante, une déformation et un diagnostic
de fracture évident. Dans ce cas, il faut toujours faire des radiographies.

- La fracture du tiers moyen de la clavicule qui est le diagnostic le plus souvent facile et qui va évoluer le
plus souvent favorablement. Il faut demander un avis chirurgical s’il y a risque vasculaire ou un raccourcissement.

- La fracture du trochiter est une fracture qui peut passer inaperçue car si dans certains cas, elle est évidente
avec une impotence fonctionnelle immédiate très nette, elle peut dans d’autres cas avoir une symptomatologie
plus discrète par exemple après une banale chute au ski. Les amplitudes passives sont alors quasiment
normales tandis que l’abduction active est douloureuse mais possible. On a l’équivalent d’un tableau
de rupture de coiffe mais sans lésion tendineuse.

Les autres fractures parfois peu évidentes à voir sont les fractures de la glène qui surviennent par impaction
ou par accident d’instabilité, celles du quart interne et externe de la clavicule ainsi que celles de l’omoplate.

6. Les lésions neurologiques

Celles-ci sont extrêmement fréquentes chez les sportifs exerçant une activité de lancer (volley-ball, tennis..)
et il faudra savoir les déceler. En aigu, elles concernent surtout le nerf axillaire. A distance, on peut
retrouver des atteintes du nerf sus-scapulaire entraînant un déficit de force des rotateurs latéraux de l’épaule
associé à une amyotrophie de la fosse sous-épineuse et parfois sus-épineuse. Les atteintes du nerf du
grand dentelé entraînent un déficit des fixateurs de l’omoplate et donc un décollement de celui-ci ; Celles du
nerf musculo-cutané se traduisent par un déficit du biceps.
Le traitement repose sur l’arrêt de l’activité sportive et de la rééducation.