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Echelles de tri enfants-adultes pour l'IOA Echelles de tri enfants-adultes pour l’IOA

M. PORTAS - Marseille


Les urgences pédiatriques de l’hôpital de la TIMONE -ENFANT existent depuis 1975.
Le nombre d’admission est passé de 14000 entrées par an dans les années 1980 à 33000 en 2005. 55% d’entre
elles sont des urgences médicales et 45% des urgences chirurgicales.
Du fait de cette augmentation considérable de fréquentation, les locaux ont été à plusieurs reprises réaménagés
et des boxes de consultation ainsi que des bureaux ont été rajoutés.

Comme dans tous les services d’urgences, qu’ils soient de pédiatrie ou d’adultes, un grand nombre de patients
relève plus de la simple consultation que de la véritable urgence.
Jusqu’en 2002, les consultations médicales après l’accueil aux urgences se faisaient généralement par ordre d’arrivée,
à l’exception bien sûr des urgences vitales et des enfants arrivés par SMUR ou SAMU. L’infirmière d’accueil
faisait un premier tri mais de façon essentiellement subjective. La crainte permanente, tant pour les médecins que
pour les infirmières était de " passer à côté " d’une urgence réelle, en particulier les jours de grande affluence, et
de faire attendre de façon anormale et délétère des enfants atteints de pathologie grave ou nécessitant un traitement
urgent.

L’IAO (infirmière d’accueil et d’orientation) par sa position et sa fonction se trouve la première confrontée à l’accueil
des patients et des parents parfois agressifs et angoissés. Son devoir est d’accomplir cet accueil avec efficacité
et empathie. En cas d’affluence, sa tâche est difficile car elle est constamment sollicitée par les médecins du
service dont elle est l’interlocutrice principale quand les autres infirmières sont occupées par des soins, mais également
par les parents ou les autres intervenants du service. Elle a en charge de prévenir le médecin lors de la
réception d’enfants amenés par le SMUR ou le SAMU. Elle oriente les autres en salle d’attente après avoir noté
sur la fiche infirmière le motif d’entrée ainsi que toutes les informations administratives utiles.
Le rôle de l’IAO est donc essentiel. Afin d’améliorer la prise en charge des enfants et d’éviter au maximum les
erreurs, deux médecins des urgences et une dizaine d’infirmières ont réfléchi ensemble sur l’élaboration de critères
objectifs de tri en s’inspirant de travaux faits par d’autres services d’urgence et en particulier par des équipes
canadiennes.

Le but de ce travail était donc d’élaborer une grille de critères permettant au moyen d’un interrogatoire simple
de définir des stades de gravité allant de l’urgence vitale à la simple consultation afin d’aboutir à une prise en
charge médicale immédiate ou très rapide des vraies urgences.
L’équipe des urgences pédiatriques de la Timone a voulu créer son propre outil et a décidé de porter son
choix sur 3 stades de gravité croissante en fonction des symptômes les plus fréquemment rencontrés dans
les urgences pédiatriques, sachant que certaines équipes travaillent sur 4 ou 5 stades de gravité.

Les stades qui ont été définis sont les suivants :

- Stade 1 : Prise en charge immédiate de l’enfant.
- Stade 2 : Prise en charge dans la ½ heure après l’arrivée.
- Stade 3 : Prise en charge si possible dans les 2 heures.

Tous les symptômes ont été classés par stade et par appareil en séparant la médecine de la chirurgie et
ont été regroupés sous la forme d’un grand tableau qui se trouve au niveau du bureau d’accueil.
L’IAO peut facilement consulter ce tableau afin de l’aider à déterminer le stade de gravité de l’enfant en
fonction de l’interrogatoire des parents et des constantes prises à l’arrivée (température, saturation, etc…)
Puis elle peut déléguer les premiers soins à ses collègues conformément aux protocoles de soins institués
aux urgences enfants (dosage de la glycémie par dextro, prise de tension, pose d’urinocol en fonction de la
température, suppositoires antalgiques ou antipyrétique en fonction du poids, solutés de réhydratation…).
Ces premiers soins pratiqués permettent aux parents et aux enfants de mieux appréhender l’attente
avant l’examen médical en particulier pour les stades 3.
Les stades 1 sont pris immédiatement en charge par le médecin éventuellement en salle de déchoquage,
accompagné alors d’une ou de deux infirmières.
En cas d’affluence, nous prévenons les parents que les enfants seront examinés par ordre de gravité et non
par ordre d’arrivée et que pour les enfants venant pour une simple consultation (stade 3) l’attente pourra
atteindre 2 heures voire plus.
Des clayettes murales de couleurs différentes (blanches pour les dossiers médicaux et bleues pour les dossiers
chirurgicaux) ont été installées sur le mur derrière l’infirmière d’accueil.
Ces clayettes, séparées en colonnes pour différencier les trois stades de gravité reçoivent les dossiers dès
que l’infirmière d’accueil a terminé l’interrogatoire. Ce système permet de savoir à tout moment combien
d’enfants sont présents aux urgences et quel est leur stade de gravité.
Cette échelle de tri est utilisée depuis janvier 2003.

Une étude prospective a été effectuée pendant une période de grande fréquentation (du 15 novembre
2003 au 15 décembre 2003), sur des enfants présentant une pathologie médicale afin d’évaluer l’intérêt et
la pertinence d’un tel outil.
L’objectif principal de cette étude était de savoir si la mise en place de ces critères de tri permet bien une
prise en charge rapide des malades les plus graves.
Nous avons également voulu savoir si il existait une bonne corrélation entre le stade attribué par l’IAO à l’accueil
et celui donné à posteriori par les médecins d’après le recueil de données et le diagnostic. Enfin nous
avons étudié s’il existait une relation entre le stade de gravité à l’entrée des urgences et le pourcentage
d’hospitalisation.
Mille six cent cinquante six patients ont été inclus dans l’étude. Cent trente six ont été mis en stade I, 1020
en stade II et 500 en stade III. Les enfants en stades I étaient vus en moyenne en 15 minutes, les enfants en
stade II en 35 minutes et les enfants en stade III en 45 minutes.
La corrélation entre le stade infirmier et le stade médecin est tout à fait satisfaisante pour les stades I et II. Le
pourcentage des sous évaluations est faible (4,2%) ; cependant, l’IAO a tendance à surévaluer la gravité du
patient dans 17,6% des cas.
La prédictibilité d’hospitalisation est excellente : 68,7% des enfants en stade sont hospitalisés, 23,5% des
enfants en stade II et seulement 1,6% des enfants en stade III.

Conclusion

Après 3 ans d’utilisation de cet outil, il apparaît que celui se révèle très bénéfique pour le fonctionnement
du service.
Grâce à la stadification effectuée à l’accueil par une infirmière, les médecins savent à tout moment l’état
clinique des enfants et peuvent ainsi voir en priorité ceux qui présentent une pathologie potentiellement
grave sans attente délétère, même en période de grande affluence.
Enfin, grâce à cette nouvelle façon de travailler à l’accueil, l’encadrement des nouvelles recrues infirmières
et puéricultrices permet une intégration plus rapide et efficace. L’élaboration des protocoles de soin et le triage
ont permis une meilleure prise en charge des enfants dans la rapidité et la qualité des soins.